Desmitificando (un poco) el esguince de tobillo

El esguince de tobillo se produce, normalmente, por un mecanismo de flexión plantar y supinación del pie después de una recepción (1,2). Una vez resulta la lesión tisular, el proceso de atención en fisioterapia se suele basar en ejercicios de tonificación de la musculatura implicada en estas acciones (especialmente los peroneos, por su acción eversora) para proteger la articulación de manera activa. Sin embargo esta opción de tratamiento se demuestra poco adecuada si lo que pretendemos es recuperar la funcionalidad del tobillo y prevenirlo de futuras lesiones.

La afirmación puede resultar atrevida, pero intentaré analizar el porqué. Es cierto que los mecanismos que proporcionan la estabilidad activa articular tienen un papel muy importante en esta tarea. Konradsen, Ravn y Sørensen (3) determinaron la capacidad de colocar el pie en el espacio e imitar el gesto de éste bajo anestesia articular, utilizando sólo los receptores propioceptivos. Yendo aún más atrás en el tiempo, Lentell (4) ya avanzó que no había diferencias significativas entre la extremidad lesionada y la no lesionada de los individuos estudiados, en cuanto la capacidad de desarrollar una fuerza concreta, así como tampoco había diferencias en los ratios de fuerza inversora-eversora entre las dos extremidades. Y aún sin existir tal déficit de fuerza, sí que encontró alteraciones en el equilibrio utilizando el test de Romberg. Del mismo modo Harstell (5) también determina la no diferencia entre los ratios de fuerza excéntrica-concéntrica ni inversora-eversora de individuos con lesión o sin lesión ligamentosa en el tobillo.

Hertel (6) también describió que 6 semanas después de la lesión aguda, por lo tanto cuando el proceso de regeneración tisular está finalizando, no se detecta un déficit en la fuerza isométrica de la musculatura eversora. Por ello cree que la poca fuerza detectada en el momento agudo de la lesión puede deberse a la alteración de las propias estructuras del músculo, como son los órganos tendinosos de Golgi y los husos neuromusculares. Por último, estudios más recientes como el de Pillard (7), aportan nuevas teorías sobre el control motor, y analizan el efecto que tiene la fatiga local sobre el mismo, considerando que las reacciones de corrección y protección que la musculatura proporciona a la articulación se ven enlentecidas en condiciones de fatiga muscular.

Según la revisión de Munn (8), el tiempo de reacción de la musculatura peroneal ante una inversión repentina de tobillo es de 85 ms aproximadamente, a los que hay que sumar el tiempo de 90 ms necesarios para que la musculatura pueda desarrollar la tensión requerida. Estamos hablando que el complejo lateral del tobillo requiere de un tiempo total de 175 ms aproximadamente para desarrollar su tensión máxima. Si tenemos en cuenta que el tiempo aproximado en que se pone en situación de estrés mecánico esta estructura es de 100 ms, nos puede dar la idea que la tensión realizada por la musculatura lateral del tobillo no es el único factor determinante para defender esta articulación de un posible esguince, y por tanto debemos ser muy cuidadosos a la hora de escoger el tratamiento y afrontar la rehabilitación de esta lesión tan frecuente.

Ya en 1977 Nashner (9) describió las sinergias motoras que se activan en la extremidad inferior ante un movimiento concreto, siendo siempre similares y “automáticas” ante un mismo estímulo, lo que nos debería hacer pensar en un control postural a través de las vías centrales y las aferencias sensitivas, más allá de la propia fuerza local. Gracias a los estudios más actuales se divisa el nuevo horizonte en el tratamiento de los esguinces de tobillo, donde se deberán considerar los reajustes posturales que se producen como medida de expectación ante las futuras acciones motoras (Anticipatory Postural Adjustements (APA)) (10,11). Éstos podrían proporcionan la estabilidad previa ante una perturbación del equilibrio, intentando mantener el centro de presiones en la línea media del cuerpo.

Olga Borao Soler
Profesora Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa

Referencias

1. Bernier JN, Perrin DH. Effect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 1998; 27(4):264-75
2. Fong D, Chan Y, Mok K, Yung P, Chan K. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009; 1:14.
3. Konradsen L, Ravn J, Sorensen A. Proprioception at the ankle: The effect of anaesthetic blockade of ligament receptors. J Bone Joint Surg. 1993; 75-B: 433-6
4. Lentell G, Katzman L, Walters M. The relationship between muscle function and ankle stability. JOSPT. 1990; 11: 12
5. Harstell HD, Spaulding SJ. Eccentric/concentric ratios at selected velocities for the invertor and evertor muscles of the chronically unstable ankle. Br J Sports Med. 1999; 33: 255-258
6. Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002;37(4):364-75.
7.Paillard T. Effects of general and local fatigue on postural control: A review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2012; 36: 162-176
8. Munn J, Sullivan SJ, Schneider AG. Evidence of sensorimotor déficits in functional ankle instability: A systemic review with meta-analysis. J Sci Med Sport. 2010; 13: 2-12.
9. Nashner LM. Fixed patterns of rapid postural responses among leg muscles during stance. Exp. Brain Res. 1977; 30: 13-24
10. Krishnan V, Latash M, Aruin A. Early and late components of feed-forward postural adjustments to predictable perturbations. Clin Neurophysiol. 2011;  doi:10.1016 /j.clinph.2011.09.014
11. Le Pellec A, Maton B. Anticipatory postural adjustments depend on final equilibrium and task complexity in vertical high jump movements. J Electromyograph Kinesiol. 200; 10:171-178

2 Replies to “Desmitificando (un poco) el esguince de tobillo

  1. Segons:Sheth P , (et.al). Ankle disk training influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle sprain. Source Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota 55905, USA. Am J Sports Med. 1997 Jul-Aug;25(4):538-43.

    Parla d’un treball propioceptiu, on potser avans d’entrenar la propiocepció els inversors i eversos s’activaven a l’hora i poden provocar més lesions. Amb un treball propioceptiu provoca que els inversors (tib ant i post) s’activin molt més tard que els eversors evitant més lesions

    @arteta_05

  2. Benvolgut Albert,
    primer de tot gràcies per contribuir en aquest bloc. El treball que cites és molt interessant, de fet dóna més pes a la idea expressada en aquesta entrada, ja que on hem de focalitzar la nostra intervenció fisioterapèutica és en aquesta manca de coordinación intra i intermuscular, per tal que els temps de resposta muscular davant l’acció concreta siguin els adequats.

    Seguint la línia de l’article que cites, els autors conclouen que després d’un tipus d’entrenament concret (en aquest cas l’equilibri sobre un disc) la millora es produeix en el patró de contracció de la musculatura estudiada, especialment la diferència que es produeix en el peroneal llarg i la resta de musculatura inclosa. També posen èmfasi a la lesió nerviosa i a la de les estructures articulars que poden alterar les aferències sensitives de la regió, i per tant el seu patró motor davant un gest. Per això és important incidir en accions terapèutiques dirigides a millorar aquests aspectes, més que no la capacitat de desenvolupar força analítica que puguin tenir els músculs concrets, cosa que es demostra no alterada per la bibliografia citada anteriorment.

    Gràcies a aquestes evidències farem les intervencions més adequades als nostres pacients.

    Salutacions,

    Olga

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