Fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático.

La definición de dolor más ampliamente aceptada es la formulada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor -Internacional Association for the Study of Pain- (IASP) que lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (1).

Aunque cuando hablamos de dolor, el ser humano piensa instantáneamente en algo negativo, hemos de considerarlo un don. ¿En qué sentido un don? En el sentido de protección del organismo. El dolor nociceptivo tiene una función protectora frente a posibles estímulos nocivos y es consecuencia de la activación fisiológica de los receptores nociceptivos.

En contraposición, la IASP, define el dolor neuropático (DNP) como un dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso (1). Los mismos Merskey y Bogduk hablan de la alteración de una función o un cambio patológico en un nervio. Podemos en este caso dar la razón al ser humano en cuanto a la negatividad del dolor. Tanto en la sensación dolorosa espontánea (sin una estimulación detectable) como en las respuestas anormales a diferentes estímulos que refieren los pacientes con dolor neuropático, nos encontramos ante una situación en ningún caso protectora ni positiva (2). Se trata de un dolor aberrante (la Real Academia de la Lengua Española define Aberración como “la desviación con respecto al tipo normal que en algunos casos experimenta un carácter morfológico o fisiológico”).

Este tipo de dolor tiene un importante impacto en la calidad de vida y responden mal a los tratamientos convencionales (3). No podemos seguir las pautas clásicas que nos da la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (WHO’s Pain Ladder) publicada en 1986 e inoperante frente al dolor neuropático y se establece una nueva Escalera Analgésica de cuatro peldaños  específica para el manejo del dicho dolor (4), donde los antidepresivos y los antiepilépticos obtienen  un nuevo protagonismo, y que ya ha sido planteada por diferentes autores (5-8).

Por definición los fármacos coadyuvantes complementan la acción y la eficacia de los analgésicos propiamente dichos, pero en el dolor neuropático adquieren mayor protagonismo y pueden ser utilizados como fármacos de 1ª elección, iniciando con ellos el tratamiento (9).

La columna rota. Frida Kahlo 1944.

Los principales tipos de analgésicos coadyuvantes son:

Grupo farmacológico………..Ejemplos de fármacos

Antidepresivos………………….Amitriptilina,Clorimipramina, Duloxetina
Anticonvulsionantes………… Carbamazepina, Gabapentina, Topiramato
Anestésicos locales………… Lidocaína, Mexiletina
Corticosteroides……………… Dexametasona, Metilprednisolona
Neurolépticos………………….. Pimozida
Ansiolíticos……………………… Diazepam, Lorazepam
Simpaticolíticos……………….. Guanetidina, Reserpina, Bretilio
Tópicos………………………….. Anestésicos locales, Capsaicina
Varios…………………………….. Clonidina, Baclofeno, Cafeína, Ketamina, Cannabinoides

 Datos tomados de Florez J. El tratamiento farmacológico del dolor.

En el momento de plantearnos la utilización de analgésicos coadyuvantes debemos tener en cuenta una serie de conceptos:
       Existen datos estadísticos que confirman su indicación pero con una   variabilidad entre personas más marcada en comparación con otros fármacos.
       Está consensuado que es una buena alternativa a las técnicas invasivas.
       Podemos tener una limitación respecto la dosis y sus reacciones adversas, pero claramente nos permite disminuir la dosis del analgésico clásico al asociarlo con él.
       Hablamos de tratamientos muy individualizados donde ante el fracaso debemos pensar en una dosis inadecuada o en la ineficacia para ese cuadro patológico en concreto.
       En ocasiones el objetivo no será la supresión total del dolor y las metas serán más concretas: alivio del dolor continuo, reducción de la intensidad y la frecuencia de las descargas lancinantes, descanso nocturno… (9).

En estudios controlados se ha demostrado eficacia clínica en la Neuropatía Diabética para Carbamazepina, Fenitoína, Gabapentina, Pregabalina y Topiramato. En la actualidad, la Gabapentina y la Pregabalina se han convertido en los anticonvulsionantes más utilizados en el dolor neuropático por Diabetes (9).

BIBLIOGRAFÍA
1- Merskey H, Bogduk N. Task force on taxonomy of the International Association for the Study of Pain: classification of chronic pain. Description of pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994.

2- Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symtoms and signs. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 74-87.

3- Bermejo PE, Velasco R. Nuevos fármacos antiepilépticos y dolor neuropático. De la medicina molecular a la clínica. Med Clin (Barc). 2007; 129 (14): 542-50.

4- R. Gálvez et al. Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático Rev. Soc. Esp. Dolor 2006; 6: 377-380;

5- Backonja M. Anticonvulsivants and antiarrythmics in the treatment of neuropathic syndromes. En: Hansson PT, Fields H, Hill RG, Marchettini P. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment.  Seattle, IASP, 2001; 185-212.

6- Jensen TS. An improved understanding of neuropathic pain. Eur J Pain, 2002; 6 (Sup B):3-11.

7- Rowbotham MC. Neuropathic pain: from basic science to evidence-based treatment. Pain, 2002. An Update Review: Refresher Course Syllabus. Ed. Mª Adele Giamberardino, Seattle, IASP Press, 2002; 165-176.

8- Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management. Part 1: Better studied neuropathic pain diseases. Pain Medicine, 2004; 5, S1:28-47.

9- Florez J. Fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor. En: Florez J. El tratamiento farmacológico del dolor. 1ª edición. Barcelona: Ars Medica; 2007. 205-234.

Xavier Ortas Deunosajut.
Sotsdirector de Podologia de l’EUCS Manresa.