Neuropatías compresivas del nervio mediano: localización, signos y síntomas

Hay muchas localizaciones de posibles  atrapamientos  del nervio mediano durante su recorrido por la extremidad superior. Será importante reconocer los signos y síntomas que presenta el paciente para reconocer el lugar de atrapamiento y realizar el tratamiento de fisioterapia consecuente a la zona de afectación.

En este post  obviaremos la afectación del nervio mediano en el denominado síndrome del estrecho torácico (thoracic outlet) ya que en esa zona discurre junto con el resto de nervios de la extremidad superior (plexo braquial).

Síndrome del Pronador: 

Como su propio nombre indica será la compresión del nervio mediano a su paso entre los dos vientres musculares del pronador redondo. Ésta será la localización de la mayoría de las compresiones del nervio mediano en la región de la cara anterior del codo (60%), aunque también puede quedar atrapado, en menor medida,  en estructuras adyacentes como pueden ser el ligamento de Struthers (estructura inconstante que se localiza en la región supracondílea humeral medial), el lacertum fibrosus del bíceps braquial (15%) o el paso por la arcada del flexor superficial de los dedos (15%).

Observaremos debilidad de los flexores de muñeca, del pronador redondo y de la musculatura intrínseca de la mano inervada por el nervio mediano. A nivel sensitivo predominará la alteración de la región tenar y de los tres primeros dedos y mitad del cuarto por su cara palmar. El paciente realizará la flexión activa de muñeca  con un mayor componente de desviación cubital ya que el flexor cubital del carpo está  inervado por el nervio cubital y no se verá afectado.

Los principales signos que podremos observar en el caso del Síndrome del pronador serán la “Mano papal” o “signo de la bendición” por la imposibilidad de realizar una flexión del 2º y 3r dedo en el gesto de cerrar el puño (por afectación del flexor superficial y la parte medial del flexor profundo de los dedos) y la “mano de simio”  (afectación de la musculatura tenar que provoca que la musculatura extensora del pulgar, inervada por el nervio radial, sitúe el pulgar en el mismo plano de los 4 últimos dedos).

Síndrome del interóseo anterior:

El interóseo anterior es la rama motora del nervio mediano. Este se puede ver afectado a su paso entre el Flexor Superficial y el Flexor Profundo de los dedos o por un fascículo muscular anastomótico del flexor largo del pulgar (músculo de Gantzer). Al ser rama motora la sintomatología es básicamente motora con afectación del flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos para para 2º y 3r dedo y pronador cuadrado. No habrá alteraciones sensitivas.

Los signos que observaremos serán el signo de “OK” (imposibilidad de hacer la flexión de la falange distal de pulgar e índice, limitando la posibilidad de hacer el gesto de “OK” con la mano) y la pinza entre pulgar e índice se intenta compensar con la acción del adductor del pulgar (inervado por el cubital) para compensar el déficit del FPD.


Síndrome del Túnel Carpiano:

El atrapamiento más común del nervio mediano es a su paso por debajo del retináculo de los flexores a nivel de la cara anterior de la muñeca. El túnel carpiano contiene, a parte del nervio mediano, los 4 tendones del FSD y del FPD y el tendón del FLP

La sensibilidad a nivel de la eminencia tenar se puede ver disminuida y afectada en los tres primeros dedos y mitad del cuarto. A nivel motor observaremos una afectación de la musculatura de la eminencia tenar (principalmente del abductor corto del pulgar y del oponente).

Los principales signos que observaremos serán:

–          “Fick sign” o signo de la sacudida: En fases iniciales del proceso, la persona tiene la necesidad de sacudir la mano para reducir la sintomatología nocturna.
–          “mano de simio
–          Signo de Tinel a nivel del retináculo de los flexores
–          Test de Phalen y Phalen invertido

A diferencia de atrapamientos más proximales (Sde. del pronador) en este caso no observaremos el signo de la “bendición” ya que la musculatura extrínseca de la mano conserva su inervación.

Carles Rodríguez Munné
Profesor Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa

Bibliografía:

David C. Rehak.  Pronator Syndrome. Clinics in Sports Medicine, Volume 20, Issue 3, Pages 531-540. 2001. Elsevier.

Degreef  I, De Smet L.  Anterior interosseous nerve paralysis due to Gantzer’s muscle. Acta Orthop. Belg., 2004, 70, 482-484

Kuhlman KA, Hennessey WJ.  Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs.  Am J Phys Med Rehabil.1997;76:451-457.

http://www.aaos.org/research/guidelines/CTS_guideline.pdf

 

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