La pràctica clínica en Fisioteràpia s’ha estructurat tradicionalment de més a menys, a partir de la opinió generada, de la experiència clínica, de la investigació bàsica i finalment a partir de la investigació clínica. La pràctica clínica professional sempre ha dut al fisioterapeuta a normatitzar la seva praxis clínica basada en proves o evidències en funció del grau de coneixement disponible.
El concepte de Fisioteràpia basada en la Evidència a Espanya, no es difon dins la professió, fins l’any 2000 amb un títol a la revista “Fisioterapia” de la AEF: “Fisioterapia basada en la evidencia: un reto para acercar la evidencia científica a la práctica clínica”. En aquest article els diferents autors subratllen que: la innovació d’aquesta perspectiva recau en que la racionalitat o la eficàcia biològica no constitueixi una prova de la seva efectivitat clínica [1].
Després de 12 anys podem dir que el grau d’incidència d’aquest article sobre la professió ha sigut pràcticament nul, doncs des de la formació a la pràctica clínica, no hi ha la sistematització d’estructurar l’aprenentatge ni el PAF a partir d’aquesta perspectiva.
Rothstein, ja deia que és i ha sigut part de la nostra cultura, creure que les explicacions que ofereix la teoria són tan científiques com la evidència. D’aquí la nostra fascinació amb la formació continuada a través d’oradors, que al seu temps argumenten que hi ha una major necessitat de comprendre els mecanismes d’acció del tractament, que no verificar si el tractament funciona.
Però que és la Evidència? El terme evidència en anglès significa quelcom que ha de ser comprovat o verificat, lluny de la paraula utilitzada en català o castellà, un fet evident és allò que no cal comprovar. Més enllà del error del terme escollit, el que es busca és justament apropar la professió a sistematitzar l’avaluació dels resultats a partir de les seves decisions terapèutiques. Aquesta perspectiva ha portat a la medicina a demostrar al seu professional clínic assistencial, que és necessari incorporar, a la seva experiència personal, tota la evidència científica disponible a les diferents opcions terapèutiques de que disposi, amb la finalitat de poder arribar a conclusions vàlides i fiables, quan hagi d’afrontar els problemes mèdics quotidians dels seus pacients, i això al seu temps, ha significat un gran pas en la forma de concebre la medicina.
Tot i així, el punt que no va quedar clar en els seus inicis i que no ha sigut encara resolt amb el pas del temps, és la profunditat i extensió del concepte evidència. Tenint en compte que la pràctica clínica es realitza sobre persones i els assajos clínics controlats, la prova mare de la evidència científica, sols tradueixen dades d’eficàcia, però dins de l’aspecte humà la eficàcia necessita venir acompanyada per la efectivitat que et poden donar els estudis naturalístics, la eficiència que et poden donar els estudis d’avaluació econòmica, la qualitat de vida o la percepció de salut que et donen els estudis qualitatius, la indicació adient i l’ús apropiat de les alternatives existents que et donen els estudis d’idoneïtat i finalment la avaluació de les implicacions socials, legals i ètiques derivades de la utilització de diferents intervencions i/o tecnologies mèdiques.[2,3]
Dins de la perspectiva biopsicosocial en que es mou el present i futur de la Fisioteràpia queda clar doncs que la nostra professió no pot estar basada en la no evidència, és a dir, ha d’intentar sempre investigar quina de totes les intervencions possibles és la millor davant d’un pacient [4] o un col·lectiu d’atenció específic, mitjançant la comprovació sistemàtica dels seus resultats. Però la clau del èxit, passa per saber quin tipus d’evidència estem buscant per tal de seleccionar el tipus d’estudi que ens garanteixi la millor assertivitat.
Rafel Donat Roca
Professor Estudis de Fisioteràpia EUCS
BIBLIOGRAFIA
[1] Valera Garrido J.F, Medina I Miralpeix F, Montilla Herrador J, Messeguer Henarejos A.B.Fisioterapia basada en la evidencia:un reto para acercar la evidencia científica a la práctica clínica. Fisioterapia 2000;22(3):158-164.
[2] Sackett DL, Rosenberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.Br Med J 1996; 312: 71-72
[3] Bennett JW, Glasziou P. Evidence-based practice. What does it really mean? Dis Manage Health Outcomes 1997;1:277-285
[4] Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff 1984;3:74-89
Totalmente deacuerdo, pero siempre con cuidado, la evidencia nos puede llevar también por caminos curiosos:
http://search.pedro.org.au/pedro/browserecord.php?recid=5236
Antes que nada agradecerte la participación en nuestro blog. El crecimiento profesional se basa en la interacción entre fisioterapeutas y eso nos motiva a todos para seguir aprendiendo y aportando cosas.
Respecto al enlace que presentas y la reflexión que añades, no puedo estar más de acuerdo, por ello escribo esta entrada. Tenemos la necesidad de controlar que la evidencia no se interprete al uso, conociendo que la misma nace en el interés de valorar la eficacia de los productos farmacéuticos y que en si, su sistema de evidencia no encaja del todo en la que necesita la Fisioterapia. Todas las aportaciones en ciencias de la salud, tienen sus efectos positivos pero también sus limitaciones, y por ello como profesión, debemos conocerlas para que no se conviertan en debilidades para la evidencia científica en Fisioterapia.
Un placer conversar contigo
Un saludo
Rafel
Bon dia a tothom,
Trobo aquesta entrada del més encertada en els temps que corren per la fisioteràpia. Estic del tot d’acord amb en Rafel que cal evidenciar el que fem i com ho fem. És hora de saber que és fisioteràpia i que no ho és.
Bon article i molt bona feina!
Gabriel
Moltes gràcies Gabriel. Un plaer saludar-te i tenir-te per aquí. Benvingut al nostre bloc. Tot el que ens puguis dir i opinar sobre el que expressem aquí segur serà del nostre interés i per extensió, per la nostra estimada professió
Salutacions
Rafel
Crec que en aquestes alçades tots coincidim i reiterem que l’evidència és un pas necessari per créixer com a professió, però tinc la sensació que ens costa engegar… Cal que passem a l’acció.
Potser molta gent no s’ho planteja, però des de la meva curta experiència, en sortir de la carrera pensava “te’n sortiràs, tens recursos”. I després t’adones que la meitat de les tècniques que t’han ensenyat (algunes de les quals ja estaven sota sospita) no tenen cap tipus de rigor científic. I llavors tens una sensació estranya de pensar “realment això que faig serveix d’alguna cosa?”. I com que el pacient millora et consoles amb un “sí”. Però jo no en tinc prou. I penso que si volem que se’ns valori i ocupar la posició que ens pertoca en l’organigrama sanitari, hem de treballar amb rigor i demostrar quines tècniques funcionen i quines no. I no passa res si el que s’ha fet durant trenta anys no era el més adequat. És un pas necessari per millorar i progressar.
Coincideixo totalment amb el teu escrit i amb l’aspecte d’escollir el tipus d’estudi adequat. Així com amb el primer comentari, que també té molta raó.
Una abraçada i endavant!
Hola Laura:
Moltes gràcies per la teva aportació. La veritat és que hem de buscar solucions més que culpables. Fins ara el camí ja hi era però no l’haviem enfocat des d’un punt de vista col.lectiu d’una manera tant clara. Ara cal que tots anem fent l’esforç de seguir aquest camí i anar demanant l’evidència que té, les informacions i formacions que se’ns donen. En el seu defecte, quin plantejament es pensa fer per tal d’obtenir-la algun dia, sigui per concens d’experts mijtançant el sistema Delphi o nominal o les conferències de concens.
Salutacions i fins aviat
En cap moment la meva intenció no ha estat assenyalar culpables… simplement reflectir que encara ens queda molt camí per endavant i molts punts on actuar. Estic prou satisfeta amb la formació que he rebut 🙂
Salutacions
Com expresses a l’article, cal evidenciar des la vessant biopsicosocial. Això implica moltes variables que interactuen que poden arribar a dificultar el desenvolupament del concepte de l’estudi.
Potser una bona solució seria que el colectiu de fisioteràpia, tingués més consciència de la necessitat de la cultura col·laborativa. Permetria segmentar les dimensions biopsicosocials i posteriorment treure conclusions conjuntes.
Hola Ruth:
Gràcies per endavant per la teva col.laboració en aquesta tertulia virtual sobre la evidència en Fisioteràpia. Estic plenament d’acord amb el teu comentari i per això des del CFC hem creat el Pla de Dinamització Científica en Fisioteràpia i des de la Fub, estem validant la formació respecte quina evidència té per tal d’un cop saber-la modificar-la si s’escau com ja hem fet en l’assignatura que compartim en l’abordatge del dolor sacroilíac i la lumbàlgia crònica no específica.
Salutacions i endavant amb el canvi que ens beneficia a tots
Rafel
Estimado Rafel,
Enhorabuena por la entrada! Por supuesto de acuerdo contigo en que tenemos que ponernos las pilas y pasar a la acción en la evidencia, que el papel lo aguanta todo pero lo importante son los hechos.
Quisiera no obstante compartir contigo una inquietud sobre el tema de la evidencia y la ciencia en fisioterapia que me vengo haciendo los últimos meses. Cuando hablamos de ciencia en fisioterapia, en la práctica estamos haciendo referencia a la ciencia estadística, la frecuentista. Pero ¿qué hay de la Ciencia básica? ¿estamos actualizados en biología, fisiología, metodologías de entrenamiento, neurología, biomecánica clínica? Tengo la persuasión de que en la fisioterapia clínica (y por su puesto en medicina) existe todavía un “gap” en biociencias y desde aquí queremos dar el salto a la Estadística. Como diría nuestro común amigo Goicoechea, la Ciencia de la Evidencia es importante, pero también lo es la Evidencia de la Ciencia.
Temos que rellenar ese biogap en biociencias para desde ahí trabajar en una buena evidencia científica de nuestros resultados clínicos. La fisioterapia creo, siempre tiene que ser fiel a su estilo: exigirse lo máximo y llevar la autocrítica hasta el final. Es lo que hemos hecho siempre y por eso estamos avanzando de la manera que lo hacemos, aunque a veces sea a trompicones y con fallos, pero siempre con la mayor ilusión!
Un abrazote crack!!!
Hola Eduardo:
La verdad es que es un placer poder compartir tus conocimientos y tus dudas en este espacio de divulgación. Tener a un intelectual de las palabras y los conceptos en Fisioterapia, engrandece nuestro blog.
Creo que para contestarte, por un lado pegaré el párrafo de la entrada donde creo que se responde en parte lo que me comentas:
“Sin embargo, el punto que no quedó claro en sus inicios y que no ha sido aún resuelto con el paso del tiempo, es la profundidad y extensión del concepto evidencia. Teniendo en cuenta que la práctica clínica se realiza sobre personas y los ensayos clínicos controlados, la prueba madre de la evidencia científica, sólo traducen datos de eficacia , pero dentro del aspecto humano la eficacia necesita venir acompañada por la efectividad que te pueden dar los estudios naturalísticos, la eficiencia que te pueden dar los estudios de evaluación económica, la calidad de vida o la percepción de salud que te dan los estudios cualitativos, la indicación adecuada y el uso apropiado de las alternativas existentes que te dan los estudios de idoneidad y finalmente la evaluación de las implicaciones sociales, legales y éticas derivadas de la utilización de diferentes intervenciones y / o tecnologías médicas. [2,3]”
Con ello quiero decir, que para poder hablar de evidencia, deberíamos saber antes la finalidad sobre el conocimiento que queremos explorar y desarrollar. Una vez lo tengamos claro, deberemos saber los objetivos que se deberían resolver (los objetivos son los pasos intermedios que como una escalera té permiten llegar a la cima). Cada objetivo necesitará un tipo de estudio. La triangulación de diferentes estudios que convergan en una misma finalidad, dotaran a la Fisioterapia de la evidencia que necesita como ciencia.
Por otro lado, las universidades, por lo menos la nuestra, está llevando todas las ciencias básicas a responder a preguntas profesionales, intentando con ello, mejorar su idoneidad y justificar a su vez, la necesidad de su estudio y conocimiento por parte de los estudiantes y futuros profesionales de la Fisioterapia. Aún nos queda camino por hacer pero estamos en la senda adecuada para dotar de evidencia a la ciencia que necesita nuestra profesión.
Espero con mi explicación haver contestado a tus inquietudes. Tu participación un lujo.
Un abrazo compañero
Rafel
Muy buena entrada Rafel, la leí el día de publicación pero no había tenido tiempo de comentar, y como suele pasar, los comentarios enriquecen el contenido. Estoy de acuerdo con lo que plantea Eduardo, y también con tu respuesta, creo que estamos centrando la búsqueda de evidencias en relación a los números y no a los tejidos. Es importante seguir el camino imparable que hemos emprendido pero no debemos dejarnos por el camino la parte más “bio” de nuestras averiguaciones.
Un buen caldo para la reflexión, si señor. Abrazos.
Hola Raul:
Igual que Eduardo, vuestra presencia aquí, engrandece nuestro espacio de Fisioterapia 2.0.
En referencia a lo que comentas, creo que estamos todos de acuerdo. Personalmente creo que a todo lo comentado, la nueva definición del Acto Fisioterápico, que está cerca de salir, empujará definitivamente lo que antes pocos y ahora muchos más, defendemos respecto al paradigma que debe referenciar y diferenciar a la Fisioterapia del resto de profesiones sanitarias y sobre todo de las pseudociencias. Con conocimiento, Si sabemos que la Función gobierna la Estructura, podemos enfocar mejor el concepto bio dentro de nuestras investigaciones y praxis clínicas.
Un abrazo compañero
Un placer
Rafel
Hola Rafel: certament el que dius és per reflexionar i recordar que quan s’encoratja els alumnes a participar en la recerca de materials en l’estudi de la pràctica, es comparteix una experiència, es comparteix el coneixement i hi ha un descobriment mutu de la naturalesa de la recerca..
Si s’assumeixem les responsabilitats de discussió d’un tema científic, per molt evident que es mostri, els alumnes es converteixen i es veuen a si mateixos com a co-investigadors, molt diferent de la imatge de receptors passius de coneixement que els ve imposada per altres mètodes educatius impartits per professorat amb minsa auto-crítica.
Hola Anna:
Primer de tot benvinguda a aquest espai, és un plaer comptar amb persones d’una trajectòria tant llarga i brillant dins el món de l’ensenyament per tal d’opinar i debatre sobre els pros i els contres de tots els canvis que s’esdevenen al teixit social i concretament en aquest cas, en la formació d’una professió que considerem pilar bàsic de la societat del benestar com la Fisioteràpia.
Gràcies per recordar la importància del treball en equip i remarcar que la recerca si ens motiva és un camp de creixement col.lectiu igual que ho és l’aprenentatge i l’assistència.
Una abraçada
Rafel
Excelente entrada Rafel, para mi es una cuestión vital de la Fisioterapia, conciliar la ciencia con la clínica. El ser humano y su complejidad nos pone en una tesitura complicada, cómo bien dice Eduardo, conjugar lo estadístico, lo numérico con lo bio es un reto abrumador. De momento somos operativos y debemos agotar a mejorar esa
Hola Javier:
Gracias por tus comentarios y por tu aportación a este espacio de puesta en común y aprendizaje colectivo donde vuestros comentarios hacen mejor y más plural nuestras entradas.
Comparto completamente tu visión y con Eduardo también la pasión por la Filosofía y encuentro que el reto que tenemos delante de nosotros es tan grande como las ganas y el empuje que tiene nuestra profesión por crecer y crecer en base a un fundamento científico más allá del credo.
Por eso los cambios formativos deben pasar por acercarse a la ciencia sin perder de vista que trabajamos con personas y que la base de la efectividad debe compaginarse con la afectividad y por ello, tener claro que los test estandarizados y validados internacionalmente como el SF-36 deberían incorporarse siempre en cualquier investigación. Esto permitiría compaginar el agotamiento de la mejora operativa como único ente con una etapa dual mejor para todos.
Saludos cordiales compañero
Hem sembla molt interessant tot el que comenteu, pro de moment sota el meu punt de vista és impossible fer-ho. En el moment que s’imparteixen cursos, postgraus, màsters siguin oficials aqui o a la Xina o a Mart o no ho siguin i que el seu lema es, per que a mi em funciona, o perque fa 70 anys que es fa servir i te èxit o es una cultura mil.lenària, etc, etc, etc…..Primer de tot veig la professió molt dividida, entre els que volen ser Fisios i vendre la marca Fisioteràpia, i els que deixen de ser-ho, o almenys fan desapareixer el nom de la consulta i les seves targetes de visita. Si des de els col.legis es vol que tot el que tingui a veure amb la marca Fisioteràpia estigui basat en l’evidència científica, son ells els primers que haurien de deixar de vendre cursos que no la posseeixen. Apart, ja des de les Universitats hi ha alguns professors que posen aquestes idees al cap i s’ofereixen assignatures que potser les tècniques ja estan totalment obsoletes o mil coses mes.
Primer de tot s’haurien d’aparcar aquestes diferències i mirar de remar tots en una mateixa direcció, segon no tirar pedres sobre de les tècniques que no utilitzes o no coneixes nomès per intentar vendre la teva, tercera no sectaritzar a la gent i quarta no intentar fer un gran negoci a costa de les nostres pobres butxaques.
Joan
Hola Joan:
Primer de tot moltes gràcies per la teva participació en aquest espai, a on com a ex-alumne també li dona un punt més de valor afegit a les teves aportacions.
Tot el que comentes és ben cert, els canvis no estan exempts de dificultats i els diferents punts de vista abans que res, s’han de respectar i tenir en compte d’entrada. Dit això, també és cert que tenim un model que sembla esgotat per tot el que refereixes, per això, no caldria ara buscar un model més emprenedor i nou que prestigiï la nostra professió i que demostri que SI cal ser millor però res més que Fisioterapeuta?
Jo hi crec completament. Ara estant a dins la uni, a la clínica, cursant un doctorat estant també dins la junta del Col.legi de Fisios de Catalunya i portant temes cabdals de la professió a Madrid a través del CGCFE, et puc dir que mai com ara la professió ha estat tant unida, encara que ens queda molt per aconseguir i molta gent per convèncer, però de moment, el missatge no troba més detractors que el pessimisme del que no farà mai res o bé del que veu que hi pot perdre part del negoci. Per això, almenys el CFC, està fent el canvi que tu demanes com a col.legi i em consta que les universitats també estan fent el mateix per la seva banda. Sempre quedarà algun profe però també hem de tenir en compte que canviar no es pot fer avui per demà i que el consens necessita temps.
Tota crisi econòmica està precedida per una crisi de valors. Hem de crear nous models d’èxit que es basin en el sistema de sempre però en el format actual. La evidència pot generar empleabilitat i la empleabilitat convenç al més indecís. Ens falta autonomia professional en alguns àmbits però sinó es fomenta la investigació i es porta evidència de la nostra utilitat com a professió no ho canviarem pas. Ningú diu que el camí sigui curt, però l’altre model ja no té gasolina.
Salutacions Joan
Rafel