En la taula rodona de cirurgia, inclosa dins de les Jornades científiques de podologia, es pretenia debatre sobre un dels temes que estan més d’actualitat i que porten més controvèrsia: cirurgia oberta & cirurgia MIS.
En aquesta sessió de debat varem gaudir de la presencia de quatre conferenciants, dos experts en cada branca o tipus de cirurgia.:
Defensant la cirurgia MIS: Eduardo Nieto i Lluís Castillo.
Defensant la cirurgia oberta: Jordi Mayral i Francesc Monés .
En Lluís Castillo i en Francesc Monés varen realitzar una breu explicació de cada tipus de cirurgia, historia, en que consisteix i les aplicacions que poden tindre, seguit de cada exposició. L’Eduardo Nieto i el Jordi Mayral varen exposar-nos diferents casos clínics, més o menys complexos, tant de cirurgia oberta com de MIS.
El debat posterior es va basar inicialment en aspectes pre i postoperatoris, arribant a la conclusió, que desprès de molts anys de realitzar cirurgia sense pauta antitrombótica, en cirurgia oberta es començà a protocol•litzar, degut a algunes alteracions trombòtiques que s’han tingut de fer front últimament. No es el cas de la cirurgia MIS on es continua sense protocol•litzar teràpia antitrombòtica. Recordem que aquest tipus de cirurgia (MIS) no requereix isquèmia, i la deambulació es immediata.
En les dos modalitats utilitzen protocol•làriament antibiòtic-teràpia profilàctica, la oberta amb cefalosporines endovenoses (bona absorció òssia) en el preoperatori, dintre de l’àrea quirúrgica. Els experts de les tècniques per MIS van explicar que utilitzen Betalactàmics orals malgrat que aquets només tenen un 20% d’absorció òssia. Suposadament aquesta profilaxis es per evitar infeccions en incisió.
Extrauríem la conclusió que en oberta, al utilitzar material d’osteosíntesis, el risc d’osteïtis és superior, motiu per el qual s’utilitza teràpia endovenosa amb bona absorció òssia.
Els partidaris de cirurgia oberta citaren que les seves tècniques les realitzen amb isquèmia de turmell, però amb bloqueig anestèsic de turmell, sense bloqueig popliti ni raquidural. Preguntats per si realitzen sedació preparatòria per evitar el dolor d’isquèmia, esgrimeixen que fan sedació conscient, sense explicar quina, però que la isquèmia no fa mal. Com a mínim és debatible. Crec que això no es va argumentat del tot bé.
Preguntats per l’analgèsia postoperatòria, els 4 experts van considerar suficient l’analgèsia amb AINES i rescat amb paracetamol, considerant els quatre ponents que és suficient amb aquesta pauta. Aquest aspecte ens fa arribar a la conclusió que no es més dolorosa una cirurgia que l’altre, i que per la pauta que s’utilitza, no es una cirurgia extremadament dolorosa . Personalment discrepo sobre aquest punt, tractant-se de cirurgia osteoarticular, on en moltes ocasions es pot ser molt agressiu, realitzant múltiples osteotomies. Crec que es tindria d’administrar una analgèsia lleugerament superior , més potent, i en algunes ocasions, si es precís, invasiva. En cas contrari, el dolor pot comportar un repòs superior, precisant de teràpia antitrombótica, no utilitzada en cirurgia MIS.
L’expert Francesc Mones va valorar com a defensa de la cirurgia oberta, que en aquestes tècniques es valora l’anatomia, realitzant incisions per plànols i respectant més les zones anatòmiques que en la cirurgia MIS, esgrimint que en la MIS no es veu tot el que s’està manipulant a profunditat. Argument que va ser replicat pel professor Eduardo Nieto citant un treball publicat en format de llibre que va realitzar el Professor Alfonso Rodriguez (Catedràtic d’anatomia de la UAB) juntament amb el mateix Nieto, sobre disseccions anatòmiques posteriors a cirurgia MIS de la zona afecta del procés cruent, demostrant la poca destrucció en les vies d’abordatge en aquestes tècniques.
Un dels arguments que han esgrimit els defensors de la cirurgia MIS és un recolzament postoperatori immediat, que no requereix d’isquèmia ni teràpia antitrombótica, però a pregunta de Jordi Mayral sobre el postoperatori en osteotomies de base del 1er MTT el professor Eduardo Nieto va reconèixer la necessitat de no recolzament durant aproximadament 2 setmanes per evitar desplaçaments o no consolidacions en osteotomies de base.
El debat més apassionat es va obtenir sobre las osteotomies de metatarsians. Uns, tècnica oberta, defensaven la consolidació de les fractures quirúrgiques mitjançant fixació amb material de síntesis, evitant així els problemes de consolidació que pot haver-hi si no fixes. Els altres, tècniques percutànies argumenten la no consolidació amb osteosíntesis, permetent així la col•locació del cap del MTT en una posició fisiològica, respectant la posterior biomecànica del peu, assumint un cert risc de no consolidació òssia. Controvèrsia que continuarà, segons la meva opinió, fins que no apareguin estudis reglats, que demostrin eficàcia o ineficàcia, comparant les 2 alternatives a curt i llarg termini.
Es una pena que estes limitat el temps, donat que crec que el debat sobre Hallux valgus, Quintus varus i alteracions de retropeu hagués pogut ser apassionant i molt enriquidor, motiu per el qual us convidaria a continuar debatin en aquest espai. Debat obert a tothom, exposant les seves experiències, èxits, fracassos i alternatives de tractament.
Lluis Miquel Riu Gispert.
Professor dels Estudis de Podologia.
Me parece un debate muy interesante el de la mesa redonda sobre cirugía Mis y Abierta y me gustaría aportar mi punto de vista. En primer lugar llevo 25 años haciendo todos todas las semanas al menos una cirugía. He expuesto en conferencias y/0 publicaciones 300 casos de Austin por Mis, 350 casos de osteotomías Cowin y otras tantas o mas de Osteotomías Wilson y desde hace mas de 10 años solo hago osteotomías Wilson en los Hallux valgus moderados y elevados. Jamás utilizo fijación interna, nunca he tenido que poner heparina el antibiótico mas empleado ha sido amoxicilina de 500/ 8 h durante 4 días; aunque hoy en día empleo la de un 1gr y durante 5 días. En los pacientes, pocas veces, que sospecho mas debilitado les prescribo amoxicilina + ácido clavulánico.
Con respeto a la analgesia postquirugica mando metamison 1 cap/ cada 8 horas si tiene dolor. La estadísticas después de tantos años es de 0 Nolotil postquirugico. Con respecto al reposo para las osteotomías del 1º Metatarsiano es de 3 días de reposo relativo, para favorecer la formación de hematoma óseo. Con las osteotomías elevadores de los radios centrales, reposo el primer día de 2 a 6 horas solamente. Hago artroplastias en los hallux rigidus (Keller), pocas veces, por abierta y en casi todas las deformidades del 5º dedo, pero por MIS Quizás me deje algunos detalles, pero estoy dispuesto a contestar a quien me pregunte…
No critico quien hace bien la abierta, pero si los que lo hacen mal como todos sabemos, lo mismo ocurre con los que hacen Mis. Hay buenos cirujanos en los dos tendencias, pero a favor de la Mis tengo que decir que es mas tolerada, mas original por que hasta hace poco nos han diferenciado de los cirujanos ortopédicos. Pero cuidado, como pongo en mi entrada del Blog de Quiros, en junio en Barcelona hay un Congreso de cirujanos ortopédicos que realizan Mis.
Gracias por tu aportación. Lo que pretendía con este escrito, aparte de comparar o enfrentar las diferentes técnicas, era aportar una reflexión sobre los protocolos que establecemos para les diferentes cirugías, tanto protocolos anestésicos, tromboemblolicos, analgésicos, antibióticos,… creo que no debemos utilizar un fármaco u otro, (Porque me va bien) una anestesia u otra, isquemia o no isquemia,… deberíamos documentarlo con estudios que le den validez a lo establecido, y posteriormente establecer protocolos, iguales o similares para todos. No puede ser que cada uno haga lo que crea y como quiera en su casa, sin estar reglado documentado y autorizado por el comité que sea de su competencia, estamos hablando de procedimientos invasivos y de utilización de farmacología, reglada por otro lado, que en clínica diaria, si que se utiliza a criterio, dentro de sus conocimientos y competencias, del profesional, pero que en procesos quirúrgicos, debemos ceñirnos en protocolos SIEMPRE VALIDADOS.
Saliéndonos del tema de cirugía osteoarticular y entrando en cirugía de la uña, plantearía una reflexión:
Para la isquemia de tobillo hay unos protocolos validados, EXISTE VALIDACIÓN O PROTOCOLO VALIDADO para isquemias digitales? Dejo la pregunta al aire
Creo que hablamos de distintos procedimientos y por lo tanto son distintos los protocolos. En Mis no usamos isquemia, es mas esta contraindicada. Con respecto al tratamiento farmacológico prequirúrgico como postquirugico son los mismos que en cirugía abierta. Con la excepción que rara vez tenemos que utilizar medicación anticoagulante tipo heparina, y en caso de pacientes con síndrome varicosos y sospecha de flebitis Adiro (R) cada 6 horas durante los 5 días primeros. Todo esto esta documentado, aunque es posiblemente que no todos los que hagan mis estén enterados y no sigan ningún protocolo.
Hola Lluis,
M’ha agradat molt el teu artícle. Volía ficar-me en contacte amb tu per email, però no he segut capaç de trovar-lo a la web. El cas es que m’agradaría que em donares permís per a traduïr al castellà el teu article i publicar-lo al nostre bloc, per suposat mantenint l’autoría i citant aquest bloc com a la font d’on s’ha obtés. Si et sembla bé, si us plau, escriu-me a l’adreça de correu electrònic que he ficat.
Salut!
M’alegra que t’hagi agradat l’escrit, evidentment, no hi ha cap inconvenient que el tradueixis i el publiquis Crec que es interessant traduir-lo, ha estat un error per part meva al no traduir-lo d’inici per arribar a un debat amb més gent
Una salutació
Me alegra que te haya gustado mi escrito, no hay ningún inconveniente que lo traduzcas al castellano y lo publiques en tu blog, Ha sido un error por mi parte no traducirlo de inicio y que pudiera llegar a más gente y así poder conseguir un debate sobre los diversos temas que planteo
Un saludo