En la literatura científica existen numerosos artículos sobre “Mental practice” o “Motor imagery”. Algunos son ensayos clínicos (1,2) en los que se pretende valorar la eficacia de su aplicación comparando el grupo control, que realiza fisioterapia convencional con el grupo experimental, en el cual se combinan los ejercicios con la práctica mental.
En general, los estudios concluyen que el uso de esta estrategia mental junto con la realización de la fisioterapia se convierte en una herramienta terapéutica inocua, económica y útil para el profesional, sea en el ámbito del rendimiento deportivo en atletas o en músicos, sea en el de la recuperación de lesiones traumáticas con pérdida de fuerza muscular, dolor… así como en las patologías neurológicas, por ejemplo, en el caso del Ictus o Parkinson (1-5).
Lo que podría parecer un gran avance en nuestros conocimientos y en la práctica clínica, presenta también sus limitaciones. Los mismos estudios no exponen o bien no lo hacen de forma clara cuál sería la metodología de actuación (2,3). Algunos no distinguen entre la “visual imagery” y la “motor imagery”; otros sí (3,4). Es importante esta diferenciación a nivel práctico porque la primera se refiere a realizar una imagen visual, es decir, desde una perspectiva en 3ª persona, en la que la atención de nuestro paciente se dirigiría hacia aquellos elementos externos que se producen durante el movimiento, tales como la relación del cuerpo respecto al entorno. Y, por otra parte, en la imagen motora se pretende que el paciente imagine, sienta en 1ª persona, el movimiento como si lo estuviera haciendo, y por lo tanto, dirigir su atención hacia aquellos elementos del control motor más internos, hacia las informaciones somato-sensoriales (3,4). Es a través de la imagen motora que se ha encontrado una mayor evidencia de la activación de áreas motoras, incluso de la corteza motora primaria (M1). A su vez, la red neural que se activa en la realización de la imagen motora también incluye el cerebelo y los ganglios de la base (3).
Como fisioterapeuta, y pensando en mis pacientes, se me plantean siempre varias dudas sobre su aplicación:
– ¿Realizamos primero, como siempre, los ejercicios terapéuticos y después le pido al paciente que imagine?
– ¿Qué debe imaginar en concreto? ¿El ejercicio que hemos realizado? Y si presenta dolor o ha realizado el ejercicio de forma errónea, ¿se lo imagina igual?
– ¿Cómo puede el terapeuta ayudarle para que realice la imagen motora?
– ¿Cómo se puede saber que se está construyendo la imagen correctamente? ¿Existen mecanismos de control?
Desde la óptica neurocognitiva, en la cual se considera la recuperación del paciente como un proceso de aprendizaje, y en la que los procesos cognitivos, entre los cuales la capacidad de imaginar, constituyen las herramientas de trabajo, se estudia y se aplica, desde hace más de 10 años, la imagen motora en la práctica diaria con los pacientes (6).
Os propongo una situación de ejercicio terapéutico en el que se pueda ejemplificar el uso de la imagen motora como un elemento más, dentro del mismo ejercicio, permitiendo potenciar sus efectos.
En este post no vamos a justificar la elección del ejercicio ni los aspectos de su modalidad, ya que ésta difiere en cada caso en particular y se basa en la patología y observación del paciente real. Nuestra intención consiste únicamente en proponer un ejemplo de una nueva metodología de trabajo que cohesione los conocimientos científicos de neurociencia con la práctica clínica como fisioterapeutas.
1) En primer lugar le explicamos el ejercicio al paciente. En este caso, realizamos un ejercicio en la extremidad inferior afectada (p.ej. derecha), con el que pretendamos desplazar el pie del paciente en distintas posiciones: muy hacia delante, un poco hacia delante, centro (referencia), un poco y mucho hacia atrás (Imagen 1). El paciente deberá reconocer en cuál de estas posiciones está su pie, colocado por el fisioterapeuta. Para ello, será importante dirigir la atención del paciente hacia las informaciones propioceptivas ya sea de la rodilla derecha, del pie, así como del mismo desplazamiento.
2) Teniendo en cuenta que el paciente, en este caso ficticio, presenta rigidez articular en la rodilla, dolor, dificultades en sentir la distancia del desplazamiento de la pierna, etc… escogemos la modalidad de aplicación de la imagen motora partiendo desde el lado sano. Es decir, el fisioterapeuta hace sentir las posiciones en la extremidad izquierda, donde no va a presentar las dificultades mencionadas y será capaz de reconocer cualquier posición del pie, sintiendo que el movimiento de su pierna es continuo, fácil y sin dolor, notando de forma clara el ángulo de la rodilla,…
3) El fisioterapeuta le lleva la extremidad izquierda (sana) en una de las posiciones (p.ej. un poco hacia delante) y le pide al paciente que imagine las mismas sensaciones (distancia del desplazamiento, movimiento y ángulo de la rodilla y tobillo, parámetros de calidad del desplazamiento tipo la facilidad y la fluidez…) en la extremidad derecha (afectada). (Imagen 2)
Cabe destacar 2 cosas:
a) En este ejemplo, hemos optado por un ejercicio donde el terapeuta es quien desplaza el cuerpo del paciente, por lo tanto, esto debe incluirse en la imagen. El paciente no debe imaginarse que es él quien realiza la fuerza porque puede generar un aumento del tono muscular no deseado y/o presencia de dolor por el esfuerzo.
b) Se debe dejar un tiempo al paciente para que pueda realizar esta operación mental. Es importante considerar que el tiempo necesario para imaginar un movimiento es similar al tiempo empleado para realizarlo físicamente (3,4,5). Si el paciente tarda poco o demasiado tiempo significaría que puede tener dificultades para realizar la imagen y por tanto, necesite la ayuda del fisioterapeuta para evocarla correctamente.
4) Le preguntamos al paciente qué se está imaginando. Debemos estar seguros sobre el contenido de la imagen motora, es decir, en qué ha prestado atención y si lo que está simulando mentalmente coincide con los elementos internos del control motor. De esta manera, la descripción del paciente es otro mecanismo a nuestro alcance para controlar la evocación correcta de la imagen. Con frecuencia, el paciente tiene dificultades para imaginar sensaciones desligadas de su realidad, es decir, muy a menudo imagina un movimiento con dolor, con esfuerzo… En este caso, así como cuando el tiempo empleado tampoco es el adecuado, el terapeuta debe corregir y guiar, mediante sus instrucciones verbales, la atención del paciente hacia aquellos elementos que necesitan una corrección.
5) Una vez que el paciente ha conseguido imaginarse las sensaciones correctas en el lado afectado, el terapeuta prosigue con el ejercicio colocando el pie derecho en una de las posiciones (Imagen 3). El paciente deberá reconocer si esta posición coincide con la imaginada desde el lado sano (un poco hacia delante). En este caso, el terapeuta ha escogido otra (muy hacia delante) y el paciente debería darse cuenta de esta diferencia porque está comparando aquello que se había imaginado (la imagen es una anticipación, representa un forward) con aquello que está sintiendo (feedback). No debemos preocuparnos si el paciente acierta o no, sino que lo importante es verificar si se han comparado también los aspectos cualitativos mencionados: fluidez, constancia del movimiento, presencia, disminución o ausencia del dolor… El tercer mecanismo de control para la evocación correcta de la imagen motora es la constatación de un cambio observable en el comportamiento motor del paciente, como por ejemplo, si el movimiento de la pierna afectada ha sido más ligero, más amplio, con menos dolor… respecto al inicio.
Esto ha sido simplemente un ejemplo. El uso de la modalidad de imagen motora desde el lado sano no es la única posible ya que, según los casos, se puede optar por crear la imagen desde el mismo lado afectado o bien, mediante la observación de la acción de otra persona.
Laia Sallés Oller
Profesora de los Estudios de Fisioterapia de la EUCS de Manresa
Bibliografía
(1) Page SJ, Levine P, Leonard A. Mental practice in chronic stroke: results of a randomized, placebo-controlled trial. Stroke 2007 Apr;38(4):1293-1297.
(2) Liu KP, Chan CC, Lee TM, Hui-Chan CW. Mental imagery for promoting relearning for people after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1403–1408.
(3) Munzert J, Lorey B, Zentgraf K. Cognitive motor processes: The role of motor imagery in the study of motor representations. J.Brain Res Rev 2009 May; 60(2): 306-326.
(4) Dickstein R, Deutsch JE. Motor imagery in physical therapist practice. Phys Ther 2007 Jul;87(7):942-953.
(5) Mulder T. Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm 2007;114(10):1265-1278.
(6) Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. El ejercicio terapéutico cognoscitivo. A: Rodríguez-Larrad A, Rizzello C, Perfetti C, Panté F, Zernitz M. Neurorehabilitación, métodos específicos de valoración y tratamiento. Madrid: Editorial Médica panamericana; 2012