La col·locació d’implants de forma massiva ha representat un canvi en l’odontologia en els últims trenta anys. El gran boom mercantilístic que ha viscut el sector dental només s’explica pels avenços en els tractaments implantològics, tant quirúrgics com protètics, així com per la irrupció de l’estètica dental i les millores en els sistemes d’adhesió de materials.
No cal anar gaire lluny en el temps, per recordar que la falta de peces dentàries en les boques dels nostres avis era un fet socialment acceptat, així com la presència d’obturacions d’amalgama i corones metàl·liques a les boques dels nostres pares. Els composites i l’adhesió han representat un revulsiu en el camp de l’estètica i l’odontologia conservadora, així com els implants i les tècniques quirúrgiques regeneratives ho han representat en la substitució de les peces dentàries perdudes amb les pròtesis sobre implants.
Tot i així, encara hi ha la dèria en molts pacients que la substitució de les peces dentàries perdudes no és necessària. A les consultes sentim contínuament expressions com “per una dent, no cal que la substitueixi”, “com que no es veu, no cal posar una pròtesi” o “ja em posaré la dent més endavant”. Són comentaris que als professionals ens indiquen la manca de voluntat de substituir peces perdudes, moltes vegades per falta de coneixement de les implicacions que això té.
Actualment tenim un ampli ventall d’opcions protètiques per substituir dents. Les “tradicionals”, “les de tota la vida”, ens permeten i ens han permès al llarg dels anys substituir peces de forma molt satisfactòria. En aquests casos, les implicacions de perdre una peça dentària i no reposicionar-la de forma immediata, tot i ser un factor important, no estan relacionades tan directament. En canvi, quan parlem de pròtesis sobre implants es fa indispensable conèixer les conseqüències derivades de les pèrdues dentàries per entendre quines implicacions pot tenir a l’hora de col·locar implants. La pèrdua de dents genera un seguit de canvis funcionals i anatòmics que ens poden condicionar la posterior substitució d’aquestes dents mitjançant tractaments de pròtesis sobre implants.
Factors a tenir en compte quan volem realitzar un tractament de pròtesi sobre implants
Abans de parlar pròpiament de quines són les conseqüències de perdre una peça dentària, hem de parlar dels factors a tenir en compte quan planifiquem un tractament de pròtesi sobre implants.
Quan ens plantegem substituir peces dentals, en el primer que hem de pensar és en la pròtesi que volem fer. L’hem d’intentar visualitzar i posteriorment decidir quants implants col·locarem, en quines posicions i quines dimensions tindran.
Sempre hi hagut la tendència, segurament per procediments i hàbits apresos en el passat, d’anar directament a valorar l’os mandibular o maxil·lar per decidir on col·locarem els implants. Això vol dir col·locar els implants en la ubicació on acabem trobant més os durant la cirurgia, i posteriorment, en el moment de fer la pròtesi, ja ho farem com bonament puguem. Sembla un llistat de despropòsits i ocurrències, però no deixa de ser una manera de treballar que massa vegades és una realitat. En canvi, si prèviament aconseguim visualitzar la pròtesi que volem fer i a partir d’aquí fem la planificació de tot el tractament, segurament arribarem a resultats més positius i predictibles.
Quan expliquem aquest tipus de procediment als estudiants del cicle formatiu de pròtesis dentals, els diem que un gran nombre de casos requereixen la realització d’un encerat diagnòstic i una posterior valoració radiològica. Els encerats diagnòstics no són altra cosa que la realització del contorn, l’esquema oclusal i l’aspecte estètic que volem que tingui la pròtesi final. En altres paraules, i posant un símil relacionat amb l’arquitectura i la construcció d’edificis, estem fent la “maqueta” del que serà la pròtesi final. La podem fer encerant dents preformades o utilitzant tècniques més actuals, fent el disseny amb ordinador i imprimint el resultat en una impresora 3D. És a partir d’aquí que, mitjançant les fèrules radiològiques, podrem traslladar el nostre pla de tractament a l’examen radiogràfic i determinar quina serà la millor ubicació, angulació i llargària dels implants que necessitarem col·locar. Finalment, un cop haguem determinat la posició ideal en la que volem col·locar els implants, podrem traslladar tot el pla de tractament a la cirurgia mitjançant la realització d’una fèrula quirúrgica.
D’aquest procediment se’n desprèn que hi ha un factor indispensable a l’hora de realitzar un tractament de pròtesi sobre implants: necessitem col·locar implants i la col·locació correcta d’aquests depèn d’unes condicions anatòmiques favorables. Semblen obvietats, però en molts casos aquestes condicions no existeixen i s’han d’acabar aconseguint mitjançant tècniques quirúrgiques regeneratives. Per tant, un cop hem decidit la pròtesi que volem acabar realitzant i com serà aquesta, hem de decidir la futura ubicació i posició dels implants. Seguint amb els símils arquitectònics, ja sabem l’edifici que volem construir i ara és el moment de determinar com tenim el terreny i quina és la millor manera de construir els fonaments. En el nostre cas, el “terreny” on insertarem els implants és l’os mandibular i l’os maxil·lar.
El que demanem és que hi hagi prou alçada òssia per poder col·locar uns implants que tinguin una longitud adequada. A la vegada, no volem envair cap estructura anatòmica, cosa que podria causar algun perjudici pel pacient -sinus paranasals, foses nasals, o el nervi dentari inferior, per exemple. L’altre factor a tenir en compte és l’amplada d’aquest os, amplada que és important tenir en compte al voltant de tot el diamètre de l’implant i no només el gruix de la vora maxil·lar o mandibular. Finalment, també és important que l’amplada o l’espai que han deixat les peces absents es mantingui i hi hagi la distància adequada entre les dents romanents a l’espai que volem restituir per assolir uns resultats protètics òptims.
Per tant, molts cops, vetllant pels interessos dels pacients, els odontòlegs ens veiem en la necessitat d’insistir en la substitució de peces dentals perdudes quan ens trobem amb les respostes que he esmentat anteriorment. És en aquest punt, quan després d’explicar el procediment per substituir una peça dental mitjançant una pròtesi sobre implants i els factors que tenim en compte a l’hora de fer-ho que expliquem quines conseqüències té el fet de perdre una peça dental i no substituir-la.
Hem de substituir les peces dentàries quan les perdem?
És una pregunta recurrent que ens fan molts pacients quan hem d’extreure alguna peça. És evident que si la peça dentària és molt visible o si la seva pèrdua dificulta la masticació, la pregunta es respon sola. L’acceptació social del pacient desdentat cada vegada és més difícil i tampoc volem renunciar al noble art de menjar, encara que només sigui com un trist acte de supervivència, mitjançant l’alimentació.
El problema el tenim quan les peces que falten en boca no són visibles i el pacient pot seguir mastegant i alimentant-se correctament. En aquests casos el plantejament inicial que fem és que la boca i les dents funcionen com un engranatge que s’encarrega de triturar l’aliment. És l’inici del procés digestiu. El fet que falti alguna de les peces, com passa amb moltes màquines, no vol dir que l’engranatge deixi de funcionar, però no acaba de funcionar amb la mateixa eficiència. Podrem continuar mastegant, però no podrem triturar els aliments com ho faríem amb totes les peces. La digestió s’iniciarà amb la masticació, però no amb tot l’aliment ben triturat. Hem de pensar que en el moment que falta una peça, no només se’n perd la seva funció, sinó que les peces de l’arcada contrària que ocloïen amb ella també perden la funció masticatòria.
La manca d’una o més peces ens porta a una funció deficient. Aquesta no és l’única conseqüència. Perdre peces dentàries també té altres implicacions, totes elles relacionades amb canvis anatòmics i amb conseqüències en la posterior col·locació d’implants.
En perdre una peça dentària es produeix la pèrdua de l’os alveolar. Aquest fet, tot i que a l’inici no és evident, té lloc pel simple fet que una estructura anatòmica, com és l’os alveolar, perd la seva funció principal, que és la de subjectar les peces dentàries. Sempre expliquem als estudiants que si tenim uns determinats òrgans o estructures anatòmiques al nostre organisme és perquè aquests tenen unes funcions que els fan necessaris. Per a l’organisme representa una despesa energètica mantenir una estructura sense cap funció i en el cas de l’os alveolar s’inicia una reabsorció d’aquest en el moment de perdre una peça dentària. És una reabsorció lenta i de la qual no se n’aprecien els resultats fins que no ha passat un cert temps. La reabsorció es produeix fonamentalment en sentit vertical, però també se’n veu afectada l’amplada i el gruix de l’os. El resultat és que, en molts casos, sense la utilització de tècniques quirúrgiques per regenerar l’os, es fa molt difícil la col·locació d’implants, resultant, en segons quines situacions, una contraindicació.
Per si la pèrdua d’os alveolar no fos suficient, dos factors més ens poden acabar de complicar la situació: l’extrusió de la peça antagonista i el moviment de les peces adjacents per tal d’ocupar l’espai buit.
L’extrusió de la peça antagonista es produeix en perdre els contactes oclusals com a conseqüència de l’extracció. L’extrusió pot provocar contactes no desitjats amb altres peces que poden acabar provocant càries, fractures, intrusions, mobilitats o problemes a les genives. En el cas dels implants, provocarà una pèrdua d’espai d’altura coronària, la qual cosa pot tenir afectacions a l’hora de confeccionar el treball protètic, així com implicacions estètiques i funcionals com a conseqüència d’haver de col·locar unes peces amb unes corones d’altura més reduïdes.
Quan fem una extracció les peces adjacents es mouen en sentit horitzontal per tal d’ocupar l’espai buit. És un moviment lent que es fa evident amb el pas dels anys, però que ens acaba reduint l’espai romanent entre peça i peça, i a la vegada, ens modifica les angulacions de les peces que s’han mogut. El resultat provoca mals contactes dentals, problemes en l’articulació, dificultats en la higiene i tots els problemes derivats d’això, com poden ser càries i malaltia periodontal. A l’hora de col·locar implants ens trobem amb una disminució de l’espai mesio-distal, la qual cosa en alguns casos desaconsella directament la col·locació d’implants per falta d’espai. En altres casos, ens veiem obligats a fer peces protètiques de dimensions més reduïdes que poden afectar l’estètica i la funció, a vegades amb punts de contacte deficients que podrien ser força millors si no s’hagués produït el moviment de les peces dentàries.
A mode de conclusions
Per tal de substituir les peces dentals perdudes, tenim diferents opcions protètiques. D’aquestes opcions en destaquen les pròtesis sobre implants. Són l’opció més semblant a una peça dental natural. Permeten la total conservació del teixit dental de les peces que encara queden en boca. I en el cas d’utilitzar-se en pròtesis amovibles, són el millor sistema de retenció i suport que tenim actualment, com a alternativa a la retenció i suport que ens pot oferir una pròtesi amovible convencional.
D’altra banda, per tal de col·locar els implants necessitem unes condicions anatòmiques determinades que ens permetin la col·locació adequada d’aquests. La no substitució de les peces dentals o retardar-ne la substitució pot tenir conseqüències per assolir aquestes condicions anatòmiques. La pèrdua de funcionalitat i l’afectació estètica són les conseqüències més visibles de la pèrdua dentària, tot i que no les que tenen una relació més directa amb la col·locació posterior d’implants. N’hi ha d’altres, que potser d’entrada no són tant evidents perquè s’aprecien més a llarg termini, que sí que incideixen més directament quan volem fer un tractament de pròtesi sobre implants. Aquestes conseqüències són la pèrdua d’alçada i amplada òssia, així com l’ocupació de l’espai buit per les peces adjacents i l’extrusió de les peces antagonistes ocupant l’espai que necessitarem per a una òptima altura coronària.
La nostra boca és un engranatge quasi perfecte que ens permet triturar i preparar els aliments perquè una vegada deglutits es pugui iniciar la digestió en les millors condicions possibles. Substituir les peces dentàries quan no els podem aplicar cap tractament conservador és la millor opció que podem escollir. Les opcions són diverses, però en aquells casos en els que està indicada la col·locació d’una pròtesi sobre implants aquesta és la millor opció que els odontòlegs i protètics podem oferir actualment. Convé no demorar la nostra decisió un cop hem perdut la peça.
Oriol Bataller Gilabert, odontòleg i professor col·laborador del Cicle Formatiu de Grau Superior de Tècnic en Pròtesis Dentals del Campus Professional UManresa