Cirugías de tórax, complicaciones y prehabilitación

En el año 2014 en España se realizaron una media de 107,58 intervenciones quirúrgicas por cada 1.000 habitantes. Esta cifra representa un aumento del 4,74% respecto al año 2012. Cataluña es la comunidad con más intervenciones después del País Vasco, con 132,38 y 137,7 cirugías por cada 1.000 habitantes respectivamente (1).

Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas suelen ser personas mayores de 60 años que presentan múltiples comorbilidades, con lo cual son pacientes más propensos a padecer complicaciones postoperatorias (2). Estos pacientes mayores tienen tanto una morbilidad postoperatoria como una durada de hospitalización y un riesgo de mortalidad aumentados (3) .

Varios autores hacen énfasis en la importancia de la evaluación preoperatoria del estado físico del paciente. Explican que un umbral anaeróbico precoz, así como un pico de Vo2 bajo son buenos predictores de complicaciones y mortalidad en las cirugías mayores abdominales y de tórax. Estas dos variables se pueden medir mediante una prueba de esfuerzo incremental y nos permiten detectar pacientes con una reserva funcional baja y con un riesgo mayor de tener resultados de cirugía pobres (3,5) . Debes et al. añade que esta reserva funcional es el margen de seguridad necesario para hacer frente al estrés de la cirugía, por lo tanto si esta reserva es baja previamente a la cirugía, se asociará a un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria (3) .

En cualquier cirugía mayor existe un deterioro de la capacidad funcional de entre un 20% y un 40%, aunque no haya ninguna complicación (6) . En estos pacientes se ha comprobado una disminución en la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y la capacidad física, así como un aumento de la fatiga. Estos cambios llegan a su punto álgido una semana post-intervención y van mejorando hasta alcanzar, en algunos casos, el estado preoperatorio a los 6 meses. Los diferentes autores no coinciden en cuanto al porcentaje de pacientes que recuperan su estadio preoperatorio. Por una banda, Lawrence describe que entre el 10% y el 50% de los pacientes no ha recuperado su estado funcional preoperatorio 6 meses después de la intervención (7) . Por otro lado, Van Rooijen afirma que únicamente el 40 % de los pacientes vuelven a alcanzar su capacidad funcional preoperatoria (6). Si sumamos a estas dificultades una o varias complicaciones postoperatorias, estos pacientes tendrán una recuperación todavía más larga y más compleja (7) .

Se considera complicación cualquier desviación del curso normal post operatorio y se puede clasificar mediante la escala de Clavien-Dindo, yendo de un grado I (leve) a grado V (muerte del paciente). Cualquier tipo de complicación hace que el paciente esté más días hospitalizado.

Un aumento en la estancia representa un coste importante para la sanidad pública. De hecho, un día de estada en neumología cuesta de media unos 534 euros, en cardiología unos 901 euros y en el caso de la unidad de curas intensivas hasta 1.249 euros, según las estadísticas del sistema nacional de salud (8) .

Con el fin de disminuir estos costes, evitar complicaciones y mejorar la rehabilitación de los pacientes, se han descrito varios programas de prehabilitación. La prehabilitación consiste en la aplicación de un programa de entrenamiento/recomendaciones previo a la cirugía con el objetivo de que el paciente llegue a la cirugía en un estado de salud óptimo.

Se han estudiado en la literatura varios programas de prehabilitación, en los cuales se han observado metodologías y resultados heterogéneos según los autores.

Gillis et al. demostró en su metaanálisis que un programa de prehabilitación multimodal combinando nutrición más entrenamiento físico reducía la estancia de los pacientes en unos 2 días y aceleraba la vuelta al estado funcional preoperatorio comparado con una rehabilitación postoperatoria corriente (9) .

Hugues et al. y Moran et al., contrariamente a Gillis, encontraron, también mediante un metaanálisis, que no había diferencia en cuanto a la estancia de los pacientes respeto al grupo control, pero sí que había una disminución de las complicaciones y más concretamente de la morbilidad respiratoria (10,11) . Finalmente observaba que había discrepancias en los ensayos respeto a las mejorías en el test de marcha de seis minutos (6MWT) (10) .

Baldini et al. y Hughes et al., en sus metaanálisis de 2018 y 2019, respectivamente, coinciden en la importancia de identificar a los pacientes que necesitan prehabilitación y de descubrir cuáles son los que mejor responden al programa (10,12) .

Finalmente, en el Hospital Clínic de Barcelona realizaron un estudio en el cual identificaban a los pacientes de alto riesgo y les aplicaban un programa constituido por un soporte nutricional, ayuda para abandonar el consumo de tabaco, refuerzo emocional, entrenamiento físico y promoción de actividad física. Observaron, como resultado, que los pacientes tenían menos complicaciones postoperatorias y disminuía su estancia hospitalaria (13).

Rémi Gontié, profesor del grado en Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud del campus Manresa de la UVic-UCC

Bibliografía:

1. Círculo de la Sanidad [Internet]. [cited 2019 Jan 17]. Available from: http://www.cesm.org/wp-content/uploads/2017/03/LIBRO_SANIDAD_ESPANOLA_EN_CIFRAS_2016.pdf
2. Orange ST, Northgraves MJ, Marshall P, Madden LA, Vince R V. Exercise prehabilitation in elective intra-cavity surgery: A role within the ERAS pathway? A narrative review. Int J Surg [Internet]. 2018 Aug [cited 2019 Jan 3];56:328–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29730070
3. Debes C, Aissou M, Beaussier M. préparer les patients à la chirurgie pour améliorer la récupération fonctionnelle et réduire la morbidité postopératoire: Prehabilitation . Preparing patients for surgery to improve functional recovery and reduce postoperative morb. 2014;33:33–40.
4. Older PO, Levett DZH. Cardiopulmonary Exercise Testing and Surgery. Ann Am Thorac Soc [Internet]. 2017 Jul [cited 2019 Jan 3];14(Supplement_1):S74–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28511024
5. van Rooijen S, Carli F, Dalton S, Thomas G, Bojesen R, Le Guen M, et al. Multimodal prehabilitation in colorectal cancer patients to improve functional capacity and reduce postoperative complications: the first international randomized controlled trial for multimodal prehabilitation. BMC Cancer [Internet]. 2019 Jan 22 [cited 2019 Jan 28];19(1):98. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30670009
6. Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, et al. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg. 2004;199(5):762–72.
7. Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad. Consulta interactiva del SNS [Internet]. Area de Inteligencia de Gestión. 2015 [cited 2019 Jan 4]. Available from: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/publicoSNS/Comun/Cubo.aspx?IdNodo=6389
8. Gillis C, Buhler K, Bresee L, Carli F, Gramlich L, Culos-reed N, et al. Effects of Nutritional Prehabilitation, With and Without Exercise, on Outcomes of Patients Who Undergo Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology [Internet]. 2018;155(2):391–410.e4. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.05.012
9. Hughes MJ, Hackney RJ, Lamb PJ, Wigmore SJ, Christopher Deans DA, Skipworth RJE. Prehabilitation Before Major Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg [Internet]. 2019 Feb 20 [cited 2019 Feb 26]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00268-019-04950-y
10. Moran J, Guinan E, McCormick P, Larkin J, Mockler D, Hussey J, et al. The ability of prehabilitation to influence postoperative outcome after intra-abdominal operation: A systematic review and meta-analysis. Surgery [Internet]. 2016 Nov [cited 2019 Feb 26];160(5):1189–201. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039606016301520
11. Baldini G, Ferreira V, Carli F. Preoperative Preparations for Enhanced Recovery After Surgery Programs. Surg Clin North Am [Internet]. 2018 Dec [cited 2019 Feb 26];98(6):1149–69. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039610918300987
12. Barberan-Garcia A., et al. (2019). Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. – PubMed – NCBI. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28489682.