Los trastornos de la articulación temporomandibular representan un conjunto de patologías que afectan estructuras del sistema estomatognático como la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular así como también todas sus estructuras relacionadas. La etiología de estas alteraciones no está del todo clara, apostando por una mezcla de alteraciones anatomicoestructurales, factores psicológicos y desequilibrio en el control motor del complejo craniocervicomandibular. (1)
Los signos y síntomas que suelen acompañar este tipo de trastornos pasan desde el dolor facial, a las desviaciones laterales de la mandíbula que acompañan el normal movimiento mandibular, la disminución de la apertura mandíbular, los bloqueos y ruidos articulares, cefaleas…
Los criterios diagnósticos para la investigación de los desórdenes temporomandibulares establecen que para determinar un buen diagnóstico se deben tener en cuenta tanto el cuestionario que se le haga al paciente sobre la historia de su dolor y de su afección así como una exploración clínica realizada por personal especializado y calificado. La primera parte debería solo establecer un diagnóstico provisional, que se corroborará a través de la examinación clínica(2) . El examen clínico proporciona información sobre los tres pilares fundamentales de las alteraciones del aparato estomatognático como son: problemas degenerativos articulares, disfunciones de la musculatura masticatoria y problemas en el disco articular. La evaluación de la historia clínica del paciente, en cambio, evalúa todos los factores psicosociales que pueden estar formando parte del trastorno temporomandibular, como la existencia de depresión previa y otros síntomas físicos no específicos, la evaluación de la discapacidad relacionada con el dolor que siente el paciente, la evaluación de la intensidad del propio dolor… (3,4). Una vez hecha la exploración se permite que el paciente reciba más de un diagnóstico siendo posibles, por ejemplo, recibir entre cuatro y cinco diagnósticos para poder abarcar tanto los problemas de dolor articular que tenga el paciente, así como también las alteraciones en cada una de las articulaciones temporomandibulares, como los problemas degenerativos articulares y las alteraciones y/o desplazamientos del disco(2).
Sin embargo, parece ser que aquellos pacientes con mayor número de diagnósticos tienden a sufrir un dolor más importante a la vez que también les interfiere más en la realización de las actividades de la vida diaria. A parte, Liegey et al (2012) consideraron que aquellos pacientes que sufrían de un trastorno temporomandibular que incluía dolor muscular tendían a sufrir más episodios de depresión y somatización comparados con aquellos pacientes que, “solamente”, presentaban alteraciones del disco articular o problemas degenerativos de la articulación temporomandibular (3,5).
Controlar el dolor de origen muscular, entonces, parece ser necesario para evitar que una misma alteración articular pueda generar dolores más intensos y más incapacitantes.
El bruxismo ha sido una patología que, con frecuencia, se ha relacionado con el dolor de origen muscular y se ha considerado un factor de riesgo muy importante para los desórdenes temporomandibulares.
Existe un poco de controversia en lo que hace referencia a la definición de Bruxismo, debido a que la American Academy of Orofacial Pain considera esta patología como una actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye el apretamiento y/o rechinamiento de los dientes. La American Academy of Sleep Medicine, en cambio, limita esta definición a que esta actividad parafuncional se realiza únicamente durante el sueño, además de que debe ir acompañada de desgaste dental o bien de sonidos o malestar en la musculatura mandibular (6). Ambos tipos de bruxismo parecen tener etiologías diferentes, habiéndose propuesto alteraciones del sueño para el bruxismo nocturno y factores psicológicos para el diurno.
La presencia de trastornos psicológicos se ha relacionado también con la aparición de bruxismo y otros trastornos temporomandibulares (5,7,8), aunque en otros casos, no se han encontrado diferencias en los signos y síntomas de estas patologías en pacientes con mayor o menor nivel de ansiedad y depresión (9). Por otro lado, Baldini et al (2015) consideran que parte de los desórdenes temporomandibulares aparecen cuando existe un contacto muy prematuro en comparación con la posición de máxima intercuspidación mandibular, siendo estos trastornos de la oclusión más frecuentes en mujeres (4). Otros autores sugieren que una actividad neuromuscular elevada del músculo masetero por la noche va directamente relacionada con un aumento del dolor y de la somatización relacionada con los desórdenes temporomandibulares así como con una disminución de la función mandibular(10), mientras que Shimada, Baad-Hansen and Svensson (2015) proponen que la función masticatoria se mantiene casi de forma idéntica aunque exista información nociceptiva en el músculo masetero, seguramente debido a que los patrones de la función masticatoria se regulan mediante mecanismos de control central aunque existan condiciones nociceptivas previas (1).
Bartley et al (2009) repasa también diferentes motivos por los cuales podría existir un aumento de la tensión en la musculatura masticatoria, haciendo hincapié en alteraciones del patrón respiratorio ya sea por motivos biomecánicos o por una regulación bioquímica del organismo. Este factor respiratorio también podría facilitar una actividad alterada de la musculatura del aparato estomatognático y conllevar a la aparición de bruxismo u otros trastornos temporomandibulares (11).
Así pues, y para concluir, se debe recalcar que existen muchos tipos de desórdenes temporomandibulares y un gran número de factores que pueden contribuir a generarlos y mantenerlos. No todos los pacientes que sufran dolor facial o alteración en la apertura de la boca deben ser bruxistas y no todos aquellos que sufran bruxismo lo padecen por una causa psicológica o solamente por esta. Decir al paciente que sufre alteraciones mandibulares que es debido a estrés, ansiedad u otros tipos de trastornos de este tipo, sin hacer un diagnóstico preciso puede solamente empeorar el cuadro o desviar la elección del tratamiento. La coexistencia de distintas afectaciones a nivel cráneomandibular (y craneocervicomandibular) en un mismo paciente requiere la realización de una historia clínica extensa así como la exploración exhaustiva de todo el aparato estomatognático por personal calificado, como podrían ser los fisioterapeutas formados en este campo y un correspondiente trabajo en equipo interdisciplinar.
BIBLIOGRAFIA
- Shimada a., Baad-Hansen L, Svensson P. Effect of experimental jaw muscle pain on bite force during mastication. Arch Oral Biol [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;3(60):256–66.
- Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J oral facial pain headache [Internet]. 2014;28(1):6–27.
- Dougall AL, Jimenez C a, Haggard R a, Stowell AW, Riggs RR, Gatchel RJ. Biopsychosocial factors associated with the subcategories of acute temporomandibular joint disorders. J Orofac Pain [Internet]. 2012;26(1):7–16.
- Baldini A, Nota A, Cozza P. The association between Occlusion Time and Temporomandibular Disorders. J Electromyogr Kinesiol [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;25(1):151–4.
- Giannakopoulos NN, Keller L, Rammelsberg P, Kronmüller K-T, Schmitter M. Anxiety and depression in patients with chronic temporomandibular pain and in controls. J Dent [Internet]. 2010 May [cited 2015 Jan 11];38(5):369–76.
- Varalakshmi Reddy V, Praveen Kumar M, Sravanthi D, Bin Mohsin A, Anuhya V. Bruxism : A Literature Review. J Int Oral Heal. 2014;6(August):105–9.
- Fantoni F, Salvetti G, Manfredini D, Bosco M. Current concepts on the functional somatic syndromes and temporomandibular disorders. Stomatologija. 2007;9(1):3–9.
- Kindler S, Samietz S, Houshmand M, Grabe HJ, Bernhardt O, Biffar R, et al. Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population. J Pain [Internet]. 2012 Dec [cited 2015 Feb 4];13(12):1188–97.
- Calixtre LB, Grüninger BLDS, Chaves TC, Oliveira AB De. Is there an association between anxiety/depression and temporomandibular disorders in college students? J Appl Oral Sci [Internet]. 2014;22(1):15–21.
- Shedden Mora M, Weber D, Borkowski S, Rief W. Nocturnal masseter muscle activity is related to symptoms and somatization in temporomandibular disorders. J Psychosom Res [Internet]. Elsevier Inc.; 2012;73(4):307–12.
- Bartley J. Breathing and temporomandibular joint disease. J Bodyw Mov Ther [Internet]. 2011 Jul 15(3):291–7.
Meritxell Anaya, profesora de los estudios de Fisioterapia en UManresa