En el procés de rehabilitació que es realitza en una lesió d’encreuat anterior, ja sigui després d’una intervenció quirúrgica per a la col·locació d’una plàstia o com a tractament conservador, un del tractaments de fisioteràpia imprescindibles és la reeducació neuromotora. Entenent com a reeducació neuromotora tots aquells processos encaminats a restablir l’estabilitat activa de l’articulació del genoll: augment de força muscular, millora de la coordinació entre la musculatura local i a distància, millora de la propiocepció, agilització de la reacció muscular…
Per a portar a terme la reeducació neuromotora és indispensable el treball actiu muscular que, en alguns casos, pot comportar una tensió directa al lligament encreuat anterior lesionat, a les estructures capsulars i lligamentoses encara íntegres en el cas de la seva ruptura, o en la plàstia si estem davant d’una reconstrucció quirúrgica de l’estabilitat passiva del genoll.
Un dels músculs que la seva activació provoca una translació anterior de la tíbia respecte el fèmur, i per tant una tensió directe sobre l’encreuat anterior o substituts (segons el cas), és el múscul quàdriceps. La seva inserció directe sobre l’extrem proximal i anterior de la tíbia provoca, doncs, que s’hagin de tenir certes consideracions durant el seu treball, sobretot en les fases inicials de la lesió d’aquest lligament, quan encara estem sota un procés inflamatori de la lesió o la plàstia es troba en les seves fases mes vulnerables.
Així, doncs, com hem de treballar el múscul quàdriceps i la musculatura de l’extremitat inferior per preservar l’encreuat anterior lesionat o plàstia?
La resposta seria evident, no? Doncs dissenyant una reeducació neuromotora que provoqués unes forces de translació anterior de la tíbia mínimes o inexistents en les primeres etapes per progressar a més tensió a mesura que existeix una curació dels teixits. I com podem fer això? La resposta està en la biomecànica. Entendre i saber les forces que afecten a les diferents palanques òssies i com aquests afecten als diferents teixits que conformen el genoll ens ha de permetre un disseny del programa de rehabilitació raonat i garantint en tot moment una progressió de les tensions en funció de la fase de recuperació que es trobi l’individu.
A continuació, doncs, s’exposen alguns dels aspectes claus existents (Taula 1), segons literatura recent, per a poder dissenyar un programa de rehabilitació d’una lesió d’encreuat anterior amb un criteri biomecànic actual.
Un dels aspectes que en els últims anys ha agafat més força és la utilització de cadenes cinètiques tancades com a exercici neuromuscular del quàdriceps. Aquesta tipologia d’exercicis garantia una coactivació de la musculatura isquiotibial i una força de compressió articular causada pel propi pes del cos de l’individu que s’oposaven a la translació anterior de la tíbia. Tot i que són dues premisses que sembla que autors recents les han verificat [5], no és, ni de lluny, l’únic element a tenir en compte en la biomecànica del genoll pel que fa referència a la translació anterior de la tíbia.
M’agradaria analitzar inicialment, però, la biomecànica de les cadenes cinètiques obertes, concretament la seva modalitat isomètrica. L’angle utilitzat en aquesta situació esdevé radicalment influent en la tensió de l’encreuat anterior o plàstia. Segons Beynnon [3], mitjançant una anàlisi in vivo en subjectes sans va determinar els següents valors:
- 0-50º de flexió de genoll: presència de forces de tensió
- 0-30º de flexió de genoll: forces de tensió màximes
- > 60º de flexió de genoll: no existència de forces de tensió
Igualment, Toutoungi [1], a partit d’una combinació de mesures no invasives a partir d’un model matemàtic de l’extremitat inferior, va determinar valors molt similars:
- 30-40º de flexió de genoll: forces de tensió màximes
- > 75-80º de flexió de genoll: no existència de forces de tensió
Figura 1: Contracció selectiva isotònica de quàdriceps en cadena cinètica oberta
Ambdós autors quan feien el mateix anàlisi però durant una contracció selectiva isotònica de quàdriceps, observaven un manteniment del patró de tensió segons l’angle utilitzat, però, en aquest cas, les forces de tensió provocades esdevenien menors. Toutoungi [1] va comprovar, a més a més, que a més velocitat d’execució de la isotonia menor tensió al lligament encreuat anterior (180 º/s vs 120º/s vs 60º/s vs isomètrics). Per altra banda, Beynnon [3] comprovava que si la contracció isomètrica de quàdriceps en cadena cinètica oberta es realitzava juntament amb la coactivació de la musculatura isquiotibial, aquesta tensió, al llarg de tota l’amplitud articular del genoll, baixava considerablement. Finalment, Beynnon [3] també va determinar que un altre factor que modulava en gran mesura la tensió exercida sobre l’encreuat anterior era la resistència aplicada a la tíbia. Com més resistència, major tensió exercida sobre l’encreuat.
En segon lloc, analitzant més profundament les cadenes cinètiques tancades, m’agradaria emfatitzar que aquesta modalitat d’exercicis, pel sol fet de presentar les característiques ja esmentades, coactivació isquiotibial i força de compressió articular, no és per si sol garantia de poca tensió al lligament encreuat anterior. Segons la forma en que es realitzi l’exercici pot provocar més tensió que un exercici realitzat en cadena cinètica oberta.
Figura 2: Exercici de squat
Iniciarem l’anàlisi, també, amb l’angle de genoll en que es realitza l’exercici. Escamilla[4] va mostrar mitjançant un model matemàtic a partir d’una combinació de mesures no invasives que en un exercici d’squat sobre una sola cama les tensions en l’encreuat anterior es produïen solament entre els 0º i els 50º sent màximes als 30º. En la mateixa línia, Beynnon [3], en un squat sobre dues cames, obtenia valors de tensió entre 0º i els 30-40º assolint el valor màxim durant els primers graus de flexió. A partir dels 40-50º la tensió es trasllada a l’encreuat posterior ja que la tendència de la tíbia és a realitzar una translació posterior respecte el fèmur [4].
Figura 3: Exercici de squat sobre una sola cama o single-limb squat
Contràriament als exercicis realitzats en cadena cinètica oberta, un exercici realitzat en cadena cinètica tancada sembla no augmentar la tensió a l’encreuat anterior quan s’augmenta la resistència aplicada. Aquesta dada implica que amb cadena cinètica tancada podem realitzar un major treball muscular sense augmentar de forma important la tensió a l’encreuat anterior.
Per altra banda, val la pena destacar els anàlisis que es van realitzar entre diferents exercicis d’aquesta modalitat. Heijne [6], Escamilla [4] o Begalle [2], a partir de mètodes directes o indirectes, van valorar la tensió que rebia l’encreuat anterior durant la realització d’exercicis típics realitzats en cadena cinètica tancada. Mentre Heijne [6] no va trobar diferencies ignificatives entre alguns d’ells, Escamilla [4] i Begalle [2] van classificar-los segons la tensió que rebia l’encreuat anterior (exercicis inclosos a la Taula 2).
Figura 4: Exercici de squat wall
Finalment, com a recent aportació, Kulas [7] va comprovar que la realització d’un squat amb major flexió anterior de tronc comportava una reducció important de les tensions a l’encreuat anterior (40º vs 15º).
Figura 5: Exercici de single-limb dead lift
Així doncs, crec que amb les anteriors aportacions dels diferents autors hem d’allunyar-nos de la simplista afirmació que per a protegir l’encreuat anterior o les plàsties hem de realitzar la recuperació únicament amb exercicis de cadena cinètica tancada. Existeixen molts més paràmetres que ens condicionen la tensió aplicada i tots ells s’haurien de tenir en compte a l’hora de dissenyar el nostre protocol. A més a més, cal destacar la presència d’assajos clínics que han avaluat l’efectivitat d’una i altra modalitat (cadena oberta i cadena tancada). Aquests conclouen que no hi ha diferències en la recuperació de l’encreuat anterior [5] si no que sembla que una bona combinació hauria de ser la millor opció. En primer lloc ja que les capacitats musculars es guanyen en les amplituds articulars i tasques especifiques treballades [8] i en segon lloc, i un cop més com en tots els processos de recuperació, hem de buscar sempre una funcionalitat, i què és si no la nostra vida quotidiana una combinació d’ambdues modalitats?
Figura 6: Exercici de fordward lunge
Figura 7: Exercici de lateral lunge
Figura 8: Exercic de forward hop
Dra. Júlia Jubany Güell
Coordinadora de Grau de Fisioteràpia
- Toutoungi D, Lu T, Leardini A, Catani F, O’Connor J. Cruciate ligament forces in the human knee during rehabilitation exercises. Clin Biomech. 2000;15(3):176-87.
- Begalle R, Distefano L, Blackburn T, Padua D. Quadriceps and hamstrings coactivation during common therapeutic exercises. J Athl Train. 2012;47(4):396-405.
- Beynnon B, Fleming B. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: a review of previous work. J Biomech. 1998;31(6):519-25.
- Escamilla R, Zheng N, Imamura R, Macleod T, Edwards W, Hreljac A, et al. Cruciate ligament force during the wall squat and the one-leg squat. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):408-17.
- Fleming B, Oksendahl H, Beynnon B. Open- or closed-kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction? Exerc Sport Sci Rev. 2005;33(3):134-40.
- Heijne A, Fleming B, Renstrom P, Peura G, Beynnon B, Werner S. Strain on the anterior cruciate ligament during closed kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(6):935-41.
- Kulas A, Hortobágyi T, DeVita P. Trunk position modulates anterior cruciate ligament forces and strains during a single-leg squat. Clin Biomech. 2012;27(1):16-21.
- McNair P, S. S. Quadriceps muscle training in a restricted range of motion: implications for anterior cruciate ligament deficiency. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(6):582-5.