Tests de inestabilidad segmentaria lumbar

La lumbalgia crónica inespecífica es una disfunción de alta prevalencia en nuestra sociedad. Se especifica como inespecífica ya que se estima que menos del 15% de los dolores lumbares crónicos son de causa específica y conocida [1]. Este gran desconocimiento de la causa ha llevado a muchos autores a proponer diferentes clasificaciones en función de los síntomas y signos. Estas clasificaciones, principalmente, se han realizado con el objetivo de discernir qué tipo de tratamiento puede ser más beneficioso para cada una de los subgrupos. Entre las clasificaciones más aceptadas, tanto en el ámbito científico como en el ámbito clínico, podemos encontrar por un lado la clasificación propuesta por O’Sullivan [2] y por otro lado la clasificación según la presencia o no de inestabilidad. Mientras la primera organiza parte de las dolencias lumbares en función de la posición espontanea adoptada de la columna, las zonas hipermóviles e hipomóviles, las dificultades de realización del movimiento e incluso las zonas de dolor dando una guía de las correcciones a realizar durante el tratamiento, la segunda se ha relacionado en gran medida con la necesitad de la prescripción de la  conocida estabilización lumbar o “CORE stability”. Dos clasificaciones, que si bien no son las únicas y ni mucho menos unas clasificaciones definitivas que abarquen todo los múltiples factores que rodean a una lumbalgia crónica, pueden, de forma combinada, aportar conclusiones para la posterior determinación del tratamiento a seguir en muchas de las dolencias lumbares.

En este post mi intención es exponer algunas de las herramientas, test y signos clínicos que pueden ayudarnos a la identificación de una inestabilidad en un sujeto que sufre de lumbalgia crónica. Su importancia puede subyacer en la evidencia que se ha demostrado, en algunos estudios, que el colectivo con inestabilidad es más sensible a responder favorablemente a un trabajo activo de estabilización lumbar [3, 4]. La precisión en el diagnóstico puede ser fundamental en la identificación de las personas que pertenecen a este subgrupo y en consecuencia que podamos ser más efectivos en la prescripción de programas activos de estabilización lumbar.

En primer lugar, es importante destacar la existencia de dos categorías de inestabilidades segmentarias lumbares. Las inestabilidades segmentarias estructurales y las inestabilidades segmentarias funcionales. Estas pueden coexistir en un miso paciente o presentarse una sin la otra. A continuación se presenta su definición:

Las inestabilidades segmentarias estructurales, descritas hace ya unos años [5], son las inestabilidades definidas como un retrodesplazamiento (translación antero-posterior) de las vértebras lumbares, objetivable con radiografías sagitales y realizadas al final del movimiento de la columna, ya sea en flexión o en extensión.

Las inestabilidades segmentarias funcionales, descritas posteriormente por White y Panjabi [6], son definidas como una inhabilidad de la columna de mantener su patrón de desplazamiento debajo unas cargas fisiológicas sin la presencia inicial o adicional de déficits neurológicos, deformidades importantes y dolor incapacitante.

Para localizar las inestabilidades segmentarias estructurales, podrían destacarse algunos de los tests más utilizados:

Passive lumbar extension test (PLE test): El paciente se encuentra en decúbito prono. Las dos extremidades inferiores se elevan unos 30 centímetros de la camilla, mientras se mantienen las rodillas extendidas y se empujan suavemente las extremidades inferiores provocando una compresión a nivel lumbar.

Passive accessory intervertebral movements (PAIVM): se testa la movilidad intervertebral con el paciente en decúbito prono. El examinador contacta con su eminencia hipotenar las espinosas vertebrales lumbares del paciente y produce en ellas una fuerza postero-anterior. Se juzga la movilidad de cada segmento (normal, hipermóvil o hipomóvil). Se registra la presencia o ausencia de dolor.

Posterior shear test: El test se realiza con el paciente en bipedestación con los brazos cruzados en el abdomen. El examinador pone una mano sobre los brazos cruzados del paciente. El talón de la otra mano se coloca en la pelvis del paciente para estabilizarla. El examinador ejerce una fuerza antero-posterior a través del abdomen del paciente mientras con la mano opuesta ejerce una fuerza estabilizante en sentido contrario. El test ser repite a lo largo de todos los segmentos vertebrales lumbares con solo cambiar el punto de contacto de la mano posterior. El test es positivo e indica inestabilidad si se reproducen los síntomas del paciente.

Prone instability test: El test se realiza con el paciente en decúbito prono con el tronco apoyado en la camilla y las piernas colgando y tocando al suelo. Con el paciente en esta posición, el examinador realiza a cada nivel lumbar unos tests de PAIVM. Se registra si el paciente experimenta dolor. Se pide posteriormente al paciente que levante las piernas del suelo y se repiten los tests de PAIVM. El test es positivo cuando el paciente refiere dolor en la posición de relajación y este desaparece con el levantamiento de las piernas.

Beighton  hypermobility: Este test valora en una escala de 9 puntos la laxitud generalizada de los ligamentos. Se adjudica un punto a cada uno de las siguientes situaciones: hiperextensión de rodilla mayor a 10º,  hiperextensión de codo mayor a 10º, hiperextensión del quinto dedo mayor de 90 grados, aducción del pulgar hasta el punto de contactar con el antebrazo, habilidad de flexionar la columna y colocar las manos planas en el suelo con las rodillas extendidas. Se considera positivo tener un valor mayor de 2.

Instability catch sign: Se pide al paciente que realice una flexión anterior máxima de su cuerpo (columna) y que retome la posición inicial. El paciente que no sea capaz de retornar a la posición erguida a causa del dolor se le asocia a inestabilidad vertebral.

Painful catch sign: el paciente que se encuentra colocado en decúbito supino se le pide que levante, con las rodillas extendidas, las dos piernas de la camilla y que las devuelva lentamente sobre esta. Si el paciente no puede realizar el movimiento por dolor se le asocia a inestabilidad vertebral.

Como todo test, es necesario ser conscientes de su fiabilidad. A continuación se exponen los valores que mostraron estos test respecto a la sensibilidad y a la especificidad en una revisión realizada por Alqarni [7].

Respecto a la localización de las inestabilidades segmentarias funcionales no existe una batería tan estudiada como los test de inestabilidad estructural anteriormente descrita. Aun así, algunos autores han descrito algunos tests. Todos ellos avalúan la habilidad de mantener la posición neutra de la columna lumbar durante la solicitación de diferentes movimientos lentos de extremidades interiores o superiores. Los movimientos más utilizados son:

• Flexión de glenohumeral de 90º con una mancuerna de 1,5 kg (codo extendido). Unilateral, bilateral, en sedestación y en bipedestación [8]
• Flexión de cadera con la flexión de rodilla necesaria para alcanzar con el pie un altura de 10,5cm en bipedestación y de 25,5cm en sedestación [8]
• Anteriorización de 45º del tronco utilizando la flexión de cadera en bipedestación y en sedestación [8]
• Flexión de rodilla des de una posición de decúbito prono [9]
• Rotación del cuerpo sin perder la alineación de las dos cinturas (escapulares y pélvica)[10]

Finalmente algunos autores han descrito otro término de inestabilidad relacionada únicamente con la clínica del paciente y no solamente con la hipermovilidad o inhabilidad de control motor. Estos determinan a esta inestabilidad como inestabilidad clínica y basan su diagnóstico en identificadores subjetivos y objetivos [11]. Entre estos encontramos:

1.- Factores subjetivos relacionados con inestabilidad clínica lumbar:

• Sentir que la espalda cede o que sufre una maca de control
• Necesidad de auto-manipulaciones de columna
• Síntomas recurrentes
• Historia de bloqueos de columna durante torsiones o flexiones
• Dolor en actividades transitorias (ej. de sedestación a bipedestación)
• Dolor al retorno de flexión de columna
• Aumento de dolor en movimientos repentinos, triviales o suaves.
• Dificultad en las sedestación sin soporte en la espalda
• Empeoramiento con posiciones estáticas
• Empeoramiento progresivo de la condición física
• Disfunciones lumbares de larga evolución
• Alivio momentáneo con corsés o fajas
• Referir episodios frecuentes de espasmo muscular lumbar
• Referir miedo al movimiento lumbar o disminución de la voluntad de hacerlo
• Tener historial de lesiones traumáticas de columna

2.- Factores objetivos relacionados con inestabilidad clínica lumbar

• Control motor pobre, incluyendo charnelas o pivotes segmentarios con movilidad, igualmente que una función propioceptiva pobre
• Coordinación/control neuromuscular pobre, incluyendo temblores y movimientos dentados
• Disminución de la fuerza y de la resistencia de la musculatura local en el nivel de la inestabilidad
• Movimientos aberrantes, incluyendo desplazamientos laterales cambiantes durante amplitudes articulares activas
• Dolor con posiciones y posturas mantenidas
• Grower’s sign: El paciente necesita apoyarse en sus muslos cuando vuelve de una flexión de tronco a la posición erguida
• Movilidad excesiva en uno o dos segmentos durante la flexión-extensión
• Disminución de la voluntad de moverse y aprensión a este
• Hipermovilidad o dolor en PAIVM test
• Incremento del espasmo muscular
• Postura pobre y desviaciones posturales (traslaciones laterales o cambios en la lordosis)
• Chasquidos frecuentes durante el movimiento
• Segmentos hipomóviles adyacentes

Júlia Jubany Güell
Profesora Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa

1. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.

2. O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005;10(4):242-55.

3. Javadian Y, Behtash H, Akbari M, Taghipour-Darzi M, Zekavat H. The effects of stabilizing exercises on pain and disability of patients with lumbar segmental instability. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(3):149-55.

4. Koumantakis G, Watson P, Oldham J. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Phys Ther. 2005;85(3):209-25.

5. Knutsson F. The instability associated with disk degeneration in the lumbar spine. Acta Rediol. 1944;25:593-609.

6. White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2a ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1990.

7. Alqarni A, Schneiders A, Hendrick P. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(3):130-40.

8. Stevens V, Bouche K, Mahieu N, Cambier D, Vanderstraeten G, Danneels L. Reliability of a functional clinical test battery evaluating postural control, proprioception and trunk muscle activity. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(9):727-36.

9. Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Badalona: Paidotribo; 2006.

10. McGill S. Ultimate back fitness and performance. 3a ed. Waterloo: Backfitpro Inc; 2006.

11. Cook C, Brismée J, Sizer PJ. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi study. Man Ther. 2006;11(1):11-21.