La reeducación muscular (1)

Esta es la primera parte de una serie de entradas destinadas a confeccionar un pequeño “protocolo”, u orden de intervención, por lo que se refiere al reentrenamiento muscular. Situémonos en contexto, en muchas ocasiones nos encontramos con pacientes que después de una inmovilización pueden tener una musculatura débil o hipotrófica. Por otro lado también podemos tener un paciente con un dolor articular, sin motivo aparente, pero con algún músculo hipertónico o hipotónico alrededor… En definitiva, estamos hablando de pacientes con alteraciones del tono de base, debilidad o dificultad en el control fino inter e intramuscular. Por lo tanto, vamos a empezar con la base, que será la valoración inicial de cada uno de los músculos locales implicados, tanto en lo referente a su longitud basal como a su tono.

En este capítulo concreto me voy a centrar en los músculos cortos, monoarticulares, los que tradicionalmente se describen como estabilizadores. Estos son los encargados de mantener la articulación estable dentro de un recorrido articular determinado, y realizan un importante trabajo excéntrico como freno del gesto articular. Se activan siempre previamente a los músculos responsables del movimiento articular, son los responsables de permitir y mantener el recorrido articular correcto, así como de la información propioceptiva de la zona [1,2].

Como describen Comerford y Mottram, cada músculo tiene una posición de reposo (llamada L₀) en la que es capaz de desarrollar su pico máximo de fuerza [1]. Cualquier músculo que en reposo se aleje de esta posición, será débil para realizar la función de estabilización marcada; por ejemplo una persona con postura hipercifótica por anteriorización de los hombros, tendrá la musculatura adductora interescapular en una posición de base elongada, con lo que el control escapular en la movilidad del brazo será pobre. Por lo tanto, el primer elemento a controlar en estas situaciones será la postura que adopte nuestro paciente, para determinar si se requiere recolocar esa musculatura hacia el acortamiento, o si por el contrario, debe alongarse respecto su posición de inicio.  Los test de valoración de fuerza y de extensibilidad muscular nos valdrán para determinar este primer aspecto [3].

Será importante empezar el reentramiento desde la nueva concienciación corporal, es decir, nuestro paciente deberá aprender de nuevo a colocar la articulación en una posición neutra, buscando esa L₀ muscular. En este caso se ha demostrado que el movimiento voluntario que podemos generar es la consecuencia de una serie de patrones aprendidos e interiorizados que completan un patrón o secuencia motora [4]. Es decir, el movimiento final es el resultado de un largo proceso de aprendizaje y activaciones musculares diversas. En este sentido, es imprescindible dedicar un tiempo y el máximo estado de alerta al entrenamiento de las nuevas tareas. Aún, así, la consolidación del nuevo gesto aprendido, el hecho de establecer un aprendizaje motor como una manifestación automatizada, no se da hasta pasadas 12 horas o bien hasta después de haber dormido [4], con  lo que el objetivo del día puede ser consolidar un patrón motor y no intuir su mejoría hasta la próxima sesión. Con lo que aquí tenéis la segunda clave, entrenar y aprender un gesto, postura, patrón… determinado, y esperar al día siguiente para poder proseguir con más ejercicios, esperando así el tiempo suficiente para su consolidación y adaptación a un movimiento que resulte natural para el paciente.

A partir de este momento será importante entrenar el reclutamiento muscular según el principio de la talla de Henneman, por lo que nos centraremos en las fibras tipo slow switch (ST) para estos primeros ejercicios, ya que serán las primeras en activarse, en todas las circunstancias, y con mayor capacidad de soportar este tono basal correcto y estabilizador, debido a su fisiología [5]. Si nuestro paciente muestra una gran fatigabilidad en las posiciones que le indicamos con una carga mínima, será vital poder reeducar estas fibras de menor diámetro, ya que esta sensación es indicativa de la activación de fibras de mayor calibre, supliendo a estas más pequeñas. En este caso, el entrenamiento irá centrado en ejercicios de movilización muy pequeños, con cargas que no superen el 25% de la máxima contracción voluntaria [2]. En este caso será conveniente primar la correcta activación muscular al recorrido articular, con lo que al principio nos podemos encontrar con muchas repeticiones de un gesto de muy poca movilidad. A medida que nuestro paciente vaya adquiriendo control articular, permitiremos un mayor recorrido articular.

Una vez el gesto se realice dentro del recorrido articular correcto, con toda su amplitud, y sin sensación de fatiga muscular ni de gran carga física, será el momento de avanzar en el entrenamiento muscular.

Olga Borao
Profesora Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa

Referencias

1.        Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction–contemporary developments. Man Ther [Internet]. 2001 Mar [cited 2014 Jan 29];6(1):15–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11243905

2.        Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Man Ther [Internet]. 2001 Feb [cited 2014 Feb 8];6(1):3–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11243904

3.        Hislop HJ, Montgomery J. Daniels & Worthingham. Técnicas de Balance Muscular. Madrid; Barcelona [etc.]: Elsevier; 2003.

4.        Song SB, Song SB. Consciousness and the consolidation of motor learning. Behav. Brain Res. 2009. p. 180–6.

5.        Henneman E. The size-principle: A deterministic output emerges from a set of probabilistic connections. J Exp Biol. 1985;115:105–12.