¿Qué es esa cosa llamada evidencia?

El pasado 23 de noviembre tuvo lugar en Barcelona el IX Congreso de la “Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia”. En el marco de dicho encuentro, de carácter científico, se empleó según nuestro criterio el término “evidencia clínica” de forma no totalmente precisa. Se habló de “evidencia clínica” para referirse al cúmulo de experiencias provenientes de los resultados, que de una forma clara un profesional puede obtener de la práctica clínica diaria con sus pacientes. Igualmente se utilizaba el término  “evidencia científica” para referirse a los resultados de estudios sistemáticos que se realizan para demostrar la eficiencia o efectividad de una determinada técnica y población. La utilización del término “evidencia clínica” no es fue del todo adecuada ya que esta es la parte de la evidencia científica que concierne a la práctica asistencial. Este hecho inició un debate en nuestros despachos concluyendo en la necesidad de matizar conceptos y, por qué no, generar debate en torno a los puntos fuertes y las debilidades del paradigma de la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (ASBE).

La ASBE, término al que hoy queremos hacer referencia, se estableció en la década de los 80 del siglo XX en un movimiento impulsado especialmente por dos instituciones: la Universidad de McMaster en Canadá y la Universidad de Oxford en Inglaterra. El término original utilizado fue “medicina basada en la evidencia” (MBE)  y se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en la práctica clínica cotidiana (1,2). A nuestro entender, y en concordancia con otros autores, es preferible utilizar el término de ASBE ya que se incluyen en él todas las especialidades sanitarias vinculadas a este paradigma. Las primeras tendencias no hacían mucho énfasis en aspectos como la experiencia clínica y/o las experiencias de los pacientes, aspectos imprescindibles como parte del proceso según autores más actuales (3,4). Hoy en día está más admitido que la práctica de la ASBE implica integrar la pericia y experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible, procedente especialmente de investigaciones sistemáticas (1,3,4) y tener en consideración los aspectos específicos de nuestro paciente o población (3,4). Así pues, según esta actualizada visión de la ASBE, los pasos a seguir para una correcta aplicación de la ASBE son (1,5):

I. Formulación de una pregunta pertinente en base a la información disponible.
II. Búsqueda de la mejor evidencia disponible para responder a la cuestión planteada.
III. Realización de una crítica de  la información disponible, por lo tanto, contrastar y/o      evaluar la información obtenida en la búsqueda.
IV. Integrar la evidencia disponible con la experticia clínica y la singularidad de los pacientes como sujetos únicos, tanto en los aspectos biológicos como psicológicos y/o situacionales.
V. Evaluar nuestra efectividad y eficacia en la realización de los pasos 1 a 4 en pro de la mejora continua.

El hecho de poder trabajar dentro de este marco permite disminuir la variabilidad en los procedimientos aplicados, ayudando a la unificación de criterios. Igualmente, se mantiene un elevado valor de la información obtenida de la práctica clínica, pero siguiendo unas pautas claras definidas a priori. Por lo tanto la ASBE implica una integración entre la experiencia individual y la experiencia externa al propio clínico (evidencia científica) (3-4). Asimismo la ASBE facilita la propagación de buenas prácticas, más teniendo en cuenta los avances tecnológicos y ayuda a la práctica reflexiva (1) y a la práctica reflexiva en la acción (6). Uno de los aspectos más destacados de todos los pros de la ASBE se basa en el concepto de mejora continua y de calidad máxima. Finalmente cabe destacar que, si bien es una de las posibilidades no es la única, pero sí la más aceptada dentro del contexto científico actual y que su objetivo es facilitar la orientación diagnóstica y el tratamiento en la búsqueda de la seguridad del paciente y la maximización de los resultados terapéuticos (4).

La lectura del proceso en 5 pasos, para poner en práctica la ASBE, pone de relieve el principal problema que los críticos de este paradigma le otorgan a esta corriente. Para poder determinar cuál es la mejor evidencia científica se requiere el poder valorar y evaluar la calidad de la información disponible en sus diferentes aspectos (3,7,8) y, sobretodo, requiere de tiempo (7,8). Distintos estudios han concluido que el consumo de literatura científica en base a la ASBE es inferior a lo que cabría suponer (7,9,10), especialmente debido a una falta de tiempo y formación específica por parte de los profesionales (3,4,8). Ello conlleva que en los centros de atención sanitaria se llevan a cabo, más comúnmente, los pasos I, IV y V, obviando el II y el III. Tal y como apunta Gómez de la Cámara: “la experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico son cruciales y necesarios para ser un médico competente, pero no suficientes” (3). Se vuelve entonces un requisito realizar el paso III si no se desea una práctica clínica basada en tradiciones, mitos o construcciones teóricas desbancadas o no probadas. Igualmente, una ASBE con una aplicación mecánica de los pasos II y III, sin la influencia de los datos, la información clínica proporcionada por el paciente o, aquellos que puedan ser objetivables (percepciones, razonamientos, juicios y decisiones de los profesionales) sería una praxis tanto o más incorrecta que la anterior. Por lo tanto, cuando hablamos de evidencia en el marco referencial de unas jornadas científicas, deberíamos considerar su propia definición “certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar” (RAE). Igualmente tener en cuenta las nuevas lecturas de la ASBE en las que predomina tanto la experiencia individual de los clínicos, la evidencia clínica existente en la literatura, así como las apreciaciones de los pacientes (4).

De igual forma cabe destacar que aunque este paradigma es el que más prevalece en la actualidad, no está exento de críticas (4,6,8,9,11). Sin entrar en detalle, se mencionan a continuación los cinco grandes apartados que la conforman (9):

• Que está basada en el empirismo
• Que parte de una estrecha definición de la evidencia
• Que existe una falta de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en docencia o en los resultados en términos de salud de los pacientes
• Que es de utilidad limitada para aplicar los resultados a las múltiples facetas de la diversidad de los pacientes.
• Que puede alterar la autonomía del profesional de la salud y la relación terapeuta-paciente.

Por ello es básico plantear el hecho de que no hay una solución mágica a problemas complejos. Siempre deberemos tener en cuenta la singularidad de los pacientes como sujetos únicos, tanto en lo referente a aspectos biológicos como psicológicos, e igualmente, deberemos integrar en el proceso ASBE nuestra pericia y experiencia clínica. Además, debemos ser conscientes de que la salud, tal y como se entiende hoy en día, es un proceso complejo, que va más allá de las relaciones de causalidad directa que muestra la evidencia científica o clínica por si sola. Este último aspecto es relevante entendiendo la singularidad de los procesos de salud-enfermedad y la complejidad de los entornos.

Finalizando este post, y de acuerdo con los críticos de este paradigma, nos gustaría enfatizar en el hecho de que en las nuevas investigaciones también deberían incluir cuestiones como: ¿Dónde quedan las preferencias de los pacientes en el marco de la ASBE? ¿Cómo podemos analizar de qué manera estás influyen en los procesos de salud-enfermedad y/o en las temporalizaciones de los procesos de recuperación en fisioterapia?

Júlia Jubany Güell y Griselda González Caminal
Profesoras Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa

Referencias:

1. Junquera LM, Baladrón J, Albertos JM, Olay S. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac  [revista en la Internet]. 2003  Oct [citado  2013  Nov  28]; 25(5): 265-272.
2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312: 837-841.
3. Gómez de la Cámara A. La medicina basada en evidencias científicas: mito o realidad de la variabilidad de la práctica clínica y su repercusión en los resultados en salud. Anales Sis San Navarra  [revista en la Internet]. 2003  Abr [citado  2013  Nov  30] ;  26(1): 11-26.
4. Málaga Rodríguez G, Sánchez Mejía A. Medicina basada en la evidencia: Aportes a la práctica médica actual y dificultades para su implementación. Rev Med Hered. 2009;20(2):103-109
5. Campos TF, Beckenkamp PR, Moseley AM. Usage evaluation of a resource to support evidence-based physiotherapy: the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Physiotherapy. 2013; 99: 252–257
6. Schön D. (1992). La formación de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseño de la formación y el aprendizaje en las profesiones. Madrid: Paidós Ibérica S.A. Ministerio de Educación y Ciencia.
7. Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes R.B. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ. 2000;320:954–955
8. Berguer A, Berguer R. Medicina basada en evidencia (MBE): Contras. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac  [revista en la Internet]. 2003  Oct [citado  2013  Nov  28] ;  2003;25:273-279.
9. Forcades T, Caminal J, Rodríguez N, Gutiérrez T. Efecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria. 2007;39(2):99-102
10. Michaud G, McGowan JL, Van der Jagt R, Wells G, Tugwell P. Are therapeutic decisions supported by evidence from health care research? Arch Intern Med. 1998;158(15):1665-8.
11. Miralles Pardo Fernando. Revisiones MBE una nueva sección de la revista. Rev. Soc. Esp. Dolor  [revista en la Internet]. 2006  Nov [citado  2013  Nov  28] ;  13(8): 520-524.