El gran porcentaje de motivos de consulta hace referencia a patologías o algias de la columna vertebral o bien de las extremidades, pero no debemos olvidar que, para el paciente, son de gran impacto aquellas alteraciones que afectan a la parte de nuestro cuerpo que está más expuesta a los otros y al mundo: la cara.
De hecho, ¿cuántas veces hemos escuchado que la cara es el reflejo del alma?
Se podría discutir mucho sobre esto. De todas formas, lo que sí es cierto es que ya desde la antigüedad, la cara y su patología han sido motivo de interés y análisis y a su vez, considerada como algo misterioso.
La patología de la cara más frecuente es la parálisis facial. Ésta puede producirse sea por afectación central, como en el caso de un ictus, sea por afectación periférica del propio nervio facial (por tumoraciones, traumatismos, la parálisis de Bell…). El nervio facial es de tipología motora (inerva la musculatura facial) aunque se debe considerar como nervio mixto ya que contiene fibras sensitivas para la lengua (sentido del gusto) y el paladar blando. Por el contrario, la sensibilidad de la piel y partes blandas faciales es responsabilidad del nervio trigémino (1).
La parálisis central no implica la zona del ojo y sí involucra la zona bucal. Esto se explica por la presencia de fibras piramidales cruzadas y directas de manera que cuando hay una lesión queda preservada la parte cruzada mientras que la parte inferior sólo recibe fibras directas. No debemos pensar que esto sea una ventaja ya que estos pacientes presentan afectación central con sus posibles alteraciones de la atención, de la memoria, de la representación, problemas de conducta, afectación de todo el hemicuerpo, etc. y por lo tanto, la parálisis facial suele pasar a segundo plano en el tratamiento.
Respecto a la clínica, sus problemáticas no se limitan a la menor capacidad o incluso pérdida de fuerza muscular (se observa cómo el paciente tiene dificultades para cerrar el ojo o simplemente para mantenerlo cerrado, o bien para mover los labios y sonreír en el lado afectado…) sino que aspectos de deglución, de oído y sobre todo, la comunicación verbal y no verbal pueden resultar claramente afectados. Con la cara expresamos lo que pensamos y sentimos y permite que los otros nos entiendan o que nosotros los entendamos.
¿Y quién recupera las parálisis faciales? Lo pregunto porque no todo el mundo conoce que el fisioterapeuta, junto con el logopeda, es el profesional que, siempre bien formado, puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente.
En la actualidad, el abordaje Neurocognitivo, con el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (ETC) como instrumento de actuación terapéutica, se dirige también al estudio y trabajo de las parálisis faciales. La recuperación de la unidad de la cara y la coherencia entre los aspectos alterados de tipo sensitivo (¿qué siente el paciente en su cara?), cognitivo (¿cómo sabe aquello que nota?) y emocional (¿qué experimenta?) son algunos de sus objetivos principales.
En el ETC se da mucha importancia a las palabras del paciente en fines de la recuperación del paciente: qué es aquello que el paciente explica en relación a su vivencia de la patología y respecto a la consciencia de aquello que es capaz de hacer actualmente pero con dificultades a nivel facial y cómo lo hacía antes de la lesión. Algunas de las expresiones típicas del paciente son: “no me reconozco”, “no soy yo” porque se pierde la propia identidad y la capacidad de interaccionar con los demás. Aquello que se intenta recuperar en primer lugar es el sentido de unidad de la cara, porque estos pacientes se sienten partidos por la mitad.
Si repasamos algunos conceptos básicos de la teoría Neurocognitiva: (2)
– La teoría Neurocognitiva considera que la recuperación, sea espontanea o guiada por la intervención rehabilitadora, depende de la activación de los procesos cognitivos (atención, percepción…) y de la modalidad de su activación. Cuando la lesión es muy leve, la recuperación puede ser espontanea pero incluso en ésta existe reorganización. Cuando la lesión es más grave no se puede confiar únicamente en la evolución espontanea sino que será muy importante poder guiar la reorganización de las ramas nerviosas (sprounting).
– Dirige su interés a estudiar las relaciones entre los elementos. A nivel de la cara se puede entender fácilmente porque debemos relacionar aquello que observamos con una expresión, que implica las relaciones entre las diferentes partes de la cara (ojos, mejillas, nariz…).
– Se da relevancia al aspecto subjetivo. Objetivamente podemos ver cómo el ojo se cierra… pero necesitamos también activar la representación de aquello que está sucediendo para entender la expresión de los otros o expresarnos y que los otros nos entiendan. Por lo tanto, se va más allá de las problemáticas objetivas como la dificultad para cerrar los ojos por falta de movimiento, por la infección, o los problemas en la masticación, en la palabra o que se muerden la mejilla o que no consiguen beber porque les cae el líquido. En nuestra práctica clínica, sobre todo cuando hablamos de afectación de la cara, los aspectos emocionales se convierten en algo imprescindible en la interacción y tratamiento con el paciente ya que la lesión del nervio facial hace referencia a su propia identidad personal.
En base a estos aspectos teóricos los ejercicios que se proponen al paciente pueden ser muchos y variados. Más que hacer una lista de ellos, mi intención es apuntar una serie de ideas y consideraciones:
Se busca trabajar la acción, no el movimiento ni los músculos. Una persona puede sonreír de distintas maneras en función del contexto y de la intención que presente. No es lo mismo reírse a carcajadas que hacer una sonrisa de afirmación, pero es distinto no sólo por cuestión de la musculatura activada sino por el significado comunicativo y emocional que estas acciones implican. Para ello se plantean ejercicios de decodificación de expresiones en la que una persona (terapeuta o familiar) se sitúa delante del paciente para hacerle entender una expresión (alegría, tristeza, sorpresa…) a través de dejar ver sólo una parte de la cara (por ejemplo, se le tapa la boca, dejando únicamente los ojos al descubierto). Consiste en un ejercicio de reconocimiento de la expresión ajena para crear en el sujeto que la ve una representación propia a través de un proceso empático.
Se discute el uso del espejo tan frecuentemente aceptado para la recuperación de la parálisis facial. Si la visión sustituye las sensaciones procedentes de la cara entonces no sería adecuado. Tal y como se comentó en las entradas del mes de junio y noviembre del pasado año, el sistema de las neuronas espejo (SNE) se activa cuando observamos una acción pero con la intención de imitar dicha acción. La principal función del SNE en el hombre es la comprensión de las acciones, de las intenciones, motivaciones y emociones de las otras personas (3).
En cambio, se utiliza otra estrategia que comprende la activación de las neuronas espejo y el acceso al sistema motor como es la imagen motora. A nivel facial se aplica de una forma parecida respecto a lo ejemplificado para las extremidades en la entrada del blog de marzo 2013. Por ejemplo, al paciente, antes de mover, debemos contextualizarle su movimiento: “imagínate que es como si…”.
Se debe educar al paciente a no usar la hiperexcitabilidad del lado sano, no debe sobreutilizarlo. Por ejemplo, se le puede enseñar a cerrar el ojo, aunque sea incompleto pero sin esfuerzo, de forma natural, sin apretar el otro ojo.
De la misma manera que para el trabajo de la manipulación o de la marcha, se usan subsidios (material que utiliza el fisioterapeuta) para aportar las informaciones útiles para el paciente (táctiles, cinestésicas…).
Por último, en la búsqueda de la integración e unidad de la cara, se aplican los ejercicios de reconocimiento de determinadas informaciones haciendo que el paciente compare simultáneamente las sensaciones derecha-izquierda para encontrar no sólo diferencias sino también semejanzas.
Laia Sallés Oller
Profesora Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa
Referencias:
(1) Thibodeau GA, Patton KT. Sistema nervioso central. In: Thibodeau GA, Patton KT, editors. Anatomía y Fisiología. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
(2) Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la reeducación motora del hemipléjico adulto. Barcelona: Edikamed; 1999.
(3) Rizzolatti G, Sinigaglia C. Las neuronas espejo. Los mecanismos de la empatía emocional. 1ª ed. Barcelona: Paidós Ibérica; 2006.
(4) http://www.asociacionperfetti.com/-metodo-pefetti_30.html
Me parece muy interesante, me encantaría conocer algún artículo desde el punto de vista de la terapia de perfetti
Oye grandiosas observaciones!
Y muy interesante tu articulo
Me gustaría saber tu opinión de el trabajo activo por parte del paciente, aun en etapa flácida y que opinas también del trabajo de reeducacion mantaniendo durante la serie de ejercicios los ojos cerrados para potenciar la sensación.
Gracias .
El ETC o métode Perfetti siempre aboga por la trabajo activo. Éste, pero, entendido como activo en relación a la activación cognitiva del paciente. Siempre se le pide que esté atento, que reconozca, que sienta, que compare,… (adaptándolo a sus capacidades de respuesta), de manera que tiene que realizar un trabajo constante de conocimiento de su cuerpo, y quizás todavía más cuando hablamos de la cara. Por tanto, para conseguirlo, se suele (no siempre) trabajar con los ojos cerrados para que dirija su atención hacia la somestesia.