Toxina botulínica tipo a: Explorando nuevas posibles indicaciones en podologia. Reflexiones del autor

Es conocido el uso de la toxina botulínica por su efectividad en  tratamientos cosméticos y de uso neurológico para distonias y espasticidades durante los últimos años. En la última media década han aparecido numerosos trabajos sobre el uso de este clostridium  para alteraciones gastroenterológicas, otorrinolaringológicas, trastornos urinarios y endocrinos. Pero el uso de la toxina para el tratamiento del blefaroespasmo y espasticidad ( Departamento de Neurología del Instituto Neurológico Barrow, de Phoenix, AZ 85013, EE.UU).., concluye en un estudio que el diagnóstico de blefaroespasmo es raramente considerado en pacientes que se quejan de dolor facial o dolor de cabeza, ilustrando la importancia de valorarlo en pacientes afectos de dolor de cabeza o dolor facial , y como el dolor y el blefaroespasmo fueron tratados con éxito con la toxina tipo A,  ha promovido la aparición de diferentes estudios en que relacionan el uso del clostridium para tratar dolores de diversa etiología (dolor neuropático, reumático, articular, muscular, post-cirugía ortopédica…), Tuve la suerte de realizar una corta estancia en la Unidad del dolor del Hospital de Universitario de Alcorcón donde administran Toxina para cefaleas tensionales, contracturas del piramidal,… pudiendo confirmar y asegurar resultados muy positivos.
KR Aoki .nos muestra la evidencia de la actividad antinociceptiva de toxina botulínica tipo A en el tratamiento del dolor. Factor determinante para la promoción de estudios al conocerse otros mecanismos de acción en que se describe que: La toxina no solo  inhibe la liberación de acetilcolina, en la unión neuromuscular,  inhibiendo así las contracciones del músculo estriado sino que además bloquea la liberación de sustancias P y de glutamato, (sust proinflamatoria, neurotransm dolor crónico) pudiendo provocar tanto sensibilización periférica  e indirectamente  s. Central

(1,2,3)

HIPERHIDROSIS
La toxina es eficaz debido a los efectos anticolinérgicos en la unión neuromuscular y en las terminaciones colinérgicas de los ganglios simpáticos que inervan las glándulas sudoríparas. En la hiperhidrosis palmar se aplican 50 inyecciones sub-epidérmicas, produciendo un área de anhidrosis aproximadamente de 1,2 cm de diámetro cada una. Es una técnica dolorosa que precisa anestesia previa.
Complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en los sitios de punción y el daño de forma temporal de los pequeños músculos de la mano. Es una técnica cara con una duración limitada. (4,5)
Cito 9 artículos que pueden ser de interés para nuestra terapéutica diaria, ¿Alternativa de tratamiento? recomiendo prestar atención al número 8, para nosotros el más interesante y alentador:
1. Dolor neuropático crónico,  (estudio de Ranoux D. aleatorizado a doble ciego con 29 pacientes concluye con una mejoría de la alodínia, ↓ umbrales de dolor al frio, pero no afecta umbral propioceptivo, este estudio indica que por 1ª vez la toxina A puede inducir efectos analgésicos en neuropatías)
2. Neuralgia del trigémino (efectivo el uso de toxina A en varios estudios (Zuñiga; U Turk; WC Ngeow; N Allam, cuando habían fracasado los TT de elección como la carbamacepina o tratamientos invasivos sobre ganglio de Gasser)
3. Neuralgia postherpética (HT Liu/ Ruiz Huete encontraron buenos resultados a propósito de 2 casos, en personas de edad avanzada (> 80a) donde habían fracasado otros tratamientos de 1ª elección, mostrando un alivio del dolor superior a 50 días en los 2 casos)
4. Síndrome del dolor miofascial (Un estudio a doble ciego de WP Cheshire muestra unos resultados esperanzadores y positivos sobre el uso del botox en esta alteración)
5. Osteoartritis (1 estudio de Boon AJ  a doble ciego compara la efectividad del uso de corticoides & toxina, en osteoartritis de rodilla dolorosa,  teniendo esta ultima buenos resultados, pero no es concluyente, requierendose más estudios, otro estudio de Hadley SA.  con perros, también augura buenas perspectivas)
6. TT  contractura dolorosa del m. Abd después de prótesis total de cadera (la retracción muscular en el postop de este musc. puede provocar contractura dolorosa que dificulta la RHB, un Santanamo realizo un estudio donde demostraba una disminución significativo del dolor y la contractura días después de infiltración de toxina A)
7. Coadyuvante en preoperatorio de cirugía de la mano en niños con hemiplejia espástica (Útil el uso de toxina para saber si el paciente se podrá beneficiar de un tratamiento quirúrgico / similar al uso que se da con el baclofeno intratecal para valorar posibles beneficios para un  TT RHB).
8. TT de fascítis plantar con toxina botulínica A (estudio 43 pies mejora significativa respecto al placebo, sin efectos adversos. (10). No he podido encontrar estudios a doble ciego de uso de toxina comparado con corticosteroides para tratamiento de fascitis

9. Comparativa corticoides- Toxina A para epicondilitis TT de la (corticosteroides ↑ a la toxina  en el alivio del dolor a las 4 semanas después de la inyección. Además el uso de toxina  se asocia con debilidad, muscular)
10. También existen estudios aunque con pocos casos de TT preoperatorio con toxina para facilitar la fusión del cuello uterino en la parálisis cerebral distónica eliminando los movimientos involuntarios del cuello, puesto que dicha postura  del cuello habría puesto en peligro la fijación)
Otros: gastroparesis ; fisura anal, tratamiento bruxismo, cefaleas,  hiperplasia prostática, hiperhidrosis, vejiga hiperactiva, acalasia, dolor crónico de cadera,…

Conclusiones
Cada vez se está extendiendo más el uso de toxina botulínica para el tratamiento de procesos dolorosos gracias al conocimiento de su mecanismo de acción,  pudiendo ser alternativa  a otros fármacos, más agresivos y con mayores efectos no deseados, incluso como alternativa a medicamentos contraindicados en algunas patologías.
 Como podólogos, de todos los estudios citados en este articulo,del que podríamos sacar conclusiones más provechosas seria: El tratamiento del dolor atribuido a una fascítis plantar con toxina botulínica A: a corto plazo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego. (Babcock MS , L Crianza , P Pasquina , B Jabbari . Departamento de Ortopedia y Rehabilitación, Medicina Física y Rehabilitación, Walter Reed del Centro Médico del Ejército, Washington, DC 20307, EE.UU.). Personalmente como TT de la fascítis plantar y el espolón calcáneo cuando fracasa el tratamiento ortopédico, realizo infiltraciones con glucocorticoides (contraindicados o con vigilancia en diabéticos, glaucoma, HTA, anticoagulados., embarazadas?…) la toxina, como concluye el estudio,   podría ser una buena alternativa de TT. Puesto que el dolor es producido por una excesiva tensión muscular, con retracciones y calcificaciones,¿ podría ser un  fármaco de 1ª elección? Tal vez el precio ¿Condicionaría?, esta es una patología muy común en deportistas tanto amateurs como profesionales, ¿podría dar positivo en un control antidopaje . Al igual que con las infiltraciones con corticoides, es imprescindible un diagnóstico previo,  no fracasar en la terapéutica puesto que si la causa es una rotura de flexores o un Lederhorse no sería tratamiento de elección). Este fármaco también tiene indicaciones como tratamiento de hiperhidrosis (solo axilar en España NO está indicada para tratamiento de hiperhidrosis plantar) debido a su acción sobre el sistema nervioso simpático , motivo por el cual, si  utilizamos la toxina para estas dos patologías, es imprescindible solicitar un USO COMPASIVO al Ministerio de Sanidad. Si que está indicado para enfermedades de las extremidades: distonía y espasticidad.  En España todavía no está indicada para tratamiento del dolor
Algunos fármacos utilizados como relajantes musculares, el ejemplo más comun seria las benzodiacepinas, pautadas para contracturas, realmente no son relajentes, sinó que son fármacos inhibidores de la señal o conducción nerviosa, actúan sobre los GABA (inhibidores de señal o polarizadores de membrana). La toxina actúa sobre la acetilcolina, y receptores nicotínicos y  muscarínicos,neurotransmisor y receptores encargados de la acción y contracción de la musculatura estriada.
Concluiríamos que  la Toxina Botulínica es un relajante muscular más puro, y que las benzodiacepinas son fármacos inhibidores pero NO relajantes
¿Podríamos utilizarla para el tratamiento de dedos en garra reductibles, como alternativa a la cirugía (tenotomías)? No he podido encontrar ningún estudio que así lo demuestre.
¿Podría tener indicación en pies varos por espasticidad, irreductibles con tratamiento ortopédico? relajando musculatura medial de pie y pierna, ¿tal vez se podría evitar una cirugía tan invasiva como podría ser las osteotomías de Dwayer?
¿Para tendinosis aquilea?
Para ¿…?
Falta investigación del uso de toxina en nuestro campo, por desgracia la reducción de recursos en nuestro país van a demorar posibles alternativas de tratamiento menos agresivas, y seguro que a largo plazo más económicas, personalmente le atribuiría a este tóxico, grandes logros terapéuticos, para patologías, de las cuales, actualmente tenemos muchos déficits terapéuticos.

Referencias bibliográficas:
1. Arnon SS, Schechter R. Working Group on Civilian Biodefense. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001;285:1059-70.
2. Huttner WB. Cells biology. Snappy exocytoxins. Nature 1993;365(6442):104-5.
3. De Camilli P. Exocytosis goes with a SNAP. Nature 1993;364(6436):387-8.
4. Glogau RG. Treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg. 2001 Jun;20(2):101-8
5. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg 2001 Jun;20(2):109-20
6. Foster, L., Clapp, L., Erickson, M. & Jabbari, B. (2001). Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double blind study. Neurology, 56, 1290
7. Placzek, R., Deuretzbacher, G., Buttgereit, F. & Meiss, A. L. (2005). Treatment of chronic plantar fasciitis with botulinum toxin A: an open case series with a 1 year follow up. Ann Rheum Dis, 64, 1659 61.
8. Sanchez Prieto, J., Sihra, T. S., Evans, D., et al. (1987). Botulinum toxin A blocks glutamate exocytosis from guinea pig cerebral cortical synaptosomes. Eur J Biochem, 165, 675 81.
9. Silberstein, S., Mathew, N., Saper, J. & Jenkins, S. (2000). Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache, 40, 445 50.
10. Babcock, M. S., Foster, L., Pasquina, P. & Jabbari, B. (2005). Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short term, randomized, placebo controlled, double blind study. Am J Phys Med Rehabil, 84, 649 54.

 Lluis Miquel Riu Gispert.
Professor dels Estudis de Podologia