Dins de l’àmbit clínic ens trobem moltes vegades amb una pressió assistencial que fa difícil la gestió del temps i del tracte amb el pacient més enllà de la seva patologia o de la condició de salut alterada per la qual ens visita. Tanmateix, el 80% dels casos que atenem els fisioterapeutes estan relacionats amb la cronicitat i en Medicina representarien al voltant del 60% en nombres globals[1,2] S’estima que a Espanya un de cada sis adults pateix dolor crònic, el que representa un 17% de la població [3-4]. En aquestes circumstàncies els experts ens fan la reflexió que pesa molt més la persona que no la base de la seva malaltia i que, per tant, només coneixent el rerefons del per què estem davant d’una cronicitat podem millorar aspectes com la qualitat de vida i la percepció de sentir-se malalt[5].
Cada cop més, els estudis sobre comunicació terapèutica[6], esgrimeixen el fet de parlar d’una manera comprensible als malalts, transmetent només aquella informació que puguin entendre, i que si la pressió assistencial és molt alta, és millor limitar-se a contestar preguntes concretes de l’usuari i deixar de banda altres qüestions relacionades amb el que hem trobat. Podríem dir que és millor poca informació i ben entesa que no un excés o bé un argot que pugui fer pensar a l’usuari que la seva situació és més greu de la que realment és, provocant com a resposta un efecte nocebo sobre el seu estat d’ànim i la percepció de salut[7].
Posem alguns exemples:
Les Ressonàncies Magnètiques. L’informe de la prova imatge sempre hauria d’estar supeditat al diagnòstic mèdic o funcional del fisioterapeuta. No tota dada recollida en aquests documents és susceptible de ser rellevant a la clínica del pacient. Moltes proves d’imatge sobre la columna lumbar o cervical presenten uncoartrosi o protusions o hèrnies discals. El 65% de la població presenta alteracions estructurals sense clínica, i no són tampoc factors de mal pronòstic, només, i com a molt, dades que poden condicionar junt amb altres, la programació d’una pauta d’exercicis terapèutics determinada o la progressió en la gestió de la càrrega i el volum d’activitat física recomanat[8-9].
La gestió del dolor i la polimedicació. Existeixen 47 milions de maneres de percebre i explicar el dolor, però només 8-10 tipus de dolor explicable des de la fisiopatologia[10-11]. Això vol dir que la cultura, les creences, les experiències prèvies i l’estat d’ànim poden condicionar fortament el que el pacient explica com a dolor. El fet de no tenir temps d’escoltar i situar tota la comprensió de la molèstia del pacient dins dels diferents tipus orgànics fa difícil la gestió de la percepció dolorosa i, per tant, la resolució o millora del cas. La medicació, i l’exemple més gran serien els antinflamatoris sense haver-hi inflamació en algunes tendinopaties[12]; els relaxants musculars en inestabilitats funcionals lumbars o cervicals[13], o els antidepressius en quadres de sensibilització central com la fibromiàlgia[14]. En aquests casos, utilitzar estratègies pedagògiques per explicar el dolor evitaria que quadres aguts caiguin en la cronficació, ja que la base fisiopatològica no indica aquesta prescripció[15-16].
En Fisioteràpia no tot és una contractura o un punt gallet[17], ni tampoc una postura[18] o un impingement[19]. Cal entrar dins l’expectativa de l’usuari i veure què és capaç d’entendre i voler aplicar per donar continuïtat al tractament fora del centre i això es pot fer escoltant i donant resposta del per què es poden millorar procediments, resultats i pronòstics. Podríem deduir, doncs, que caldria modificar alguns models d’intervenció basats només en la resposta a la queixa per basar-los en la comprensió[20].
Rafel Donat, professor del grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut de Manresa de la UVic-UCC
Bibliografia
[1] Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e273-e283. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.023. Epub 2019 May 10. PMID: 31079836; PMCID: PMC6676152
[2] Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1537-1546. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30352-6. PMID: 30983589
[3] Jiménez-Trujillo I, López-de-Andrés A, Del Barrio JL, Hernández-Barrera V, Valero-de-Bernabé M, Jiménez-García R. Gender Differences in the Prevalence and Characteristics of Pain in Spain: Report from a Population-Based Study. Pain Med. 2019 Dec 1;20(12):2349-2359. doi: 10.1093/pm/pnz004. PMID: 30789640.
[4] Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal“. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(1): 16-22.
[5] Corsi N, Emadi Andani M, Sometti D, Tinazzi M, Fiorio M. When words hurt: Verbal suggestion prevails over conditioning in inducing the motor nocebo effect. Eur J Neurosci. 2019 Oct;50(8):3311-3326. doi: 10.1111/ejn.14489. Epub 2019 Jul 16. PMID: 31209960.
[6]Aslaksen PM, Åsli O, Øvervoll M, Bjørkedal E. Nocebo hyperalgesia and the startle response. Neuroscience. 2016 Dec 17;339:599-607. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.10.040. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27789385.
[7]Bartels DJP, van Laarhoven AIM, Stroo M, Hijne K, Peerdeman KJ, Donders ART, van de Kerkhof PCM, Evers AWM. Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans. PLoS One. 2017 Sep 14;12(9):e0182959. doi: 10.1371/journal.pone.0182959. PMID: 28910291; PMCID: PMC5598922.
[8]Ostelo RW. Physiotherapy management of sciatica. J Physiother. 2020 Apr;66(2):83-88. doi: 10.1016/j.jphys.2020.03.005. Epub 2020 Apr 11. PMID: 32291226.
[9]Bernstein IA, Malik Q, Carville S, Ward S. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ. 2017 Jan 6;356:i6748. doi: 10.1136/bmj.i6748. PMID: 28062522.
[10]Swieboda P, Filip R, Prystupa A, Drozd M. Assessment of pain: types, mechanism and treatment. Ann Agric Environ Med. 2013;Spec no. 1:2-7. PMID: 25000833.
[11]Murphy KR, Han JL, Yang S, Hussaini SM, Elsamadicy AA, Parente B, Xie J, Pagadala P, Lad SP. Prevalence of Specific Types of Pain Diagnoses in a Sample of United States Adults. Pain Physician. 2017 Feb;20(2):E257-E268. PMID: 28158163.
[12]Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Feb;33(1):122-140. doi: 10.1016/j.berh.2019.02.001. Epub 2019 Mar 8. PMID: 31431267.
[13]Chun SW, Lim CY, Kim K, Hwang J, Chung SG. The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2017 Aug;17(8):1180-1191. doi: 10.1016/j.spinee.2017.04.034. Epub 2017 May 2. PMID: 28476690.
[14]Borchers AT, Gershwin ME. Fibromyalgia: A Critical and Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Oct;49(2):100-51. doi: 10.1007/s12016-015-8509-4. PMID: 26445775.
[15]Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 2015 Sep;16(9):807-13. doi: 10.1016/j.jpain.2015.05.005. Epub 2015 Jun 5. PMID: 26051220.
[16]Crofford LJ. Chronic Pain: Where the Body Meets the Brain. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2015;126:167-83. PMID: 26330672; PMCID: PMC4530716.
[17] Gattie E, Cleland JA, Snodgrass S. The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):133-149. doi: 10.2519/jospt.2017.7096. Epub 2017 Feb 3. PMID: 28158962.
[18] Nejati P, Lotfian S, Moezy A, Nejati M. The study of correlation between forward head posture and neck pain in Iranian office workers. Int J Occup Med Environ Health. 2015;28(2):295-303. doi: 10.13075/ijomeh.1896.00352. PMID: 26182924.
[19] Cunningham G, Lädermann A. Redefining anterior shoulder impingement: a literature review. Int Orthop. 2018 Feb;42(2):359-366. doi: 10.1007/s00264-017-3515-1. Epub 2017 Jun 6. PMID: 28585076.
[20]Henschke N, Kamper SJ, Maher CG. The epidemiology and economic consequences of pain. Mayo Clin Proc. 2015 Jan;90(1):139-47. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.09.010. PMID: 25572198
Dr.Rafel Donat Roca
Fisioterapeuta col.1510
Professor Estudis Fisioteràpia
Facultat Ciències de la Salut UManresa