Segons la Sociedad Española del Dolor (SEM) el 60% de les persones amb malalties cròniques pateix dolor crònic. El dolor crònic afecta aproximadament el 18% de la població i la seva intensitat es considera moderada i intensa en el 12% de casos. El cost econòmic que suposa el dolor crònic a Espanya està valorat entre el 2 i el 2,8% del PIB, aproximadament uns 15.000 milions d’euros [1-2].
Recentment a la revista PAIN, s’ha publicat la IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11), en la que es fa una proposta d’inclusió del dolor crònic com a entitat pròpia com a símptoma o malaltia basant-se més en l’etiologia que en la fisiopatologia o localització del mateix dolor. Altrament, diferencia entre síndrome de dolor crónic primari i secundari [3].
La síndrome de dolor crònic primari es produiria quan el dolor es troba en una o més regions anatòmiques, quan persisteix durant més de 3 mesos i quan s’associa amb molèsties emocionals importants o discapacitat funcional que interfereixen amb les activitats de la vida quotidiana i la participació de l’individu en la societat i quan no es pot contextualitzar millor per una altra condició de cronicitat. Aquesta és una nova definició, que s’aplica a les síndromes de dolor crònic que són concebudes com a condicions de salut per elle mateixes. Tindríem com a exemples, dolor generalitzat com la fibromialgia, la síndrome de dolor regional complex, mal de cap primari idiopàtic (migranya) o dolor orofacial (temporomandibular) crònic primari, el dolor visceral crònic primari com la síndrome de còlon irritable o el dolor musculoesquelètic crònic primari, com el dolor crònic inespecífic d’esquena. Dins d’un model d’atenció biopsicosocial podríem dir que el pes de la part psicosocial no seria més gran que la part biològica, però aquesta no podria anar encarada a tractar una estructura basant-nos en una causalitat de “dany” com a responsable d’aquest dolor, sinó més aviat en la restauració de les aferències sensitives, la pedagogia del dolor i la conceptualització d’identificar el moviment com una no amenaça pel dolor percebut. Això ens marcaria l’alta prevalença que les síndromes de dolor crònic primari siguin compatibles amb quadres de sensibilització central [4].
Les síndromes de dolor crònic secundari estan relacionades amb altres malalties com a causa subjacent, per a la qual el dolor pot ser inicialment considerat com un símptoma. Això implica saber reconèixer l’etapa quan el dolor crònic es converteix en un problema per dret propi i coincidiria quan la malatia precursora estigués curada (colze de tenista – dos mesos) o el curs natural de la mateixa esgotada (fascitis plantar – dotze mesos). Dins d’aquesta categoria trobaríem el dolor crònic secundari al càncer, crònic post-quirúrgic o post-traumàtic, el crònic neuropàtic i el secundari crònic orofacial, visceral i musculoesquelètic. Dins del mateix model d’atenció biopsicosocial, en tots els casos la part bio hauria d’anar a reforçar la integració de les millores físiques dins les alteracions d’activitat i participació registrades segons la CIF en cada cas. La part psicosocial tindria com a fita fer entendre el per què del canvi de tractament en haver entrat en una nova fase de la pròpia condició de salut alterada.
En relació al primer, el dolor crònic secundari al càncer pot estar causat pel propi càncer (pel tumor primari o per metàstasi) o pel seu tractament (cirurgia, quimioteràpia i radioteràpia). Des de la Fisioteràpia el tractament anirà destinat doncs a tractar les conseqüències directes de la malaltia o derivats de tractaments previs [5].
En el cas del dolor crònic post-quirúrgic, cal fer una prevenció primària i pedagògica de la indicació de la cirurgia i del risc d’efectes secundaris a la mateixa per tal que siguin viscuts amb normalitat i viscuts amb responsabilitat per part del pacient. Això implica la inversió en la comunicació terapèutica i el treball interdisciplinari. En el cas del crònic post-traumàtic és vital dins els programes de rehabilitació i retorn a la feina o el return to play en esportistes, treballar per evitar la presència de por al moviment i qualificar la sensació de risc de recidiva per part de l’esportista abans de tornar a la seva feina. Això situaria la prevenció secundària com a política i objectiu principal dels recursos fisioterapèutics [6].
En relació al dolor crònic neuropàtic es requereix una història de lesió del sistema nerviós central o perifèric, per exemple, per un accident vascular cerebral, traumatisme nerviós, neuropatia diabètica, i una distribució neuroanatòmica plausible del dolor en format negatiu (pèrdua de la funció sensorial) o en format sensitiu positiu amb dolor i parestèsia compatibles amb el territori d’innervació de l’estructura nerviosa lesionada. En aquests casos, la imatgeria motora s’està mostrant com una modalitat terapèutica d’interès per tal de treballar dins la cronicitat [7].
Les cefalees cròniques i dolor orofacial es defineixen com mals de cap o dolors orofacials que es produeixen per més de dues hores al dia en almenys el 50% dels dies durant almenys 3 mesos. En aquests casos a la fisioteràpia li cal marcar com a objectiu el tractament d’aquelles cefalees o trastorns temporomandibulars que puguin ser reeducades mitjançant treball actiu i teràpia manual conjuntament amb treball interdisciplinari segons el tipus per millorar la qualitat de vida [8].
El dolor visceral secundari crònic es defineix com a dolor recurrent que s’origina a partir d’òrgans interns del cap / regió del coll i les cavitats toràcica, abdominal i pelviana. Les classificacions diagnòstiques dins d’aquesta categoria se subdivideixen segons el mecanisme principal subjacent, és a dir, factors mecànics (per exemple, tracció i obstrucció), mecanismes vasculars (isquèmia i trombosi), o inflamació persistent. Justament aquesta classificació seria la que marcaria el camp de la fisioteràpia competencial per atendre part de la cronicitat, la més que probable complexitat clínica, on la fisioteràpia del sol pelvià i la cardio-respiratòria i les seves eines terapèutiques en serien les principals referents[9].
El dolor musculoesquelètic secundari crònic es defineix com dolor recurrent que sorgeix directament com a part d’un procés de malaltia que afecta els ossos, les articulacions, els músculs o els teixits tous relacionats. El dolor pot ser espontani o induït pel moviment. Aquesta categoria és limitada al dolor nociceptiu i no inclou dolor que es pugui percebre en els teixits musculoesquelètics, com el dolor de neuropatia de compressió o dolor referit somàtic. Les classificacions d’aquesta categoria es subdivideixen segons els mecanismes subjacents com la inflamació persistent de malalties infeccioses, autoimmunitat o etiologia metabòlica (per exemple, artritis reumàtica), canvis estructurals que afecten ossos, articulacions, tendons o músculs (p. ex., simptomàtics osteoartrosi), o dolor crònic musculoesquelètic secundari a malalties del sistema nerviós central (p. ex., espasticitat després de la medul·la espinal lesió o rigidesa en la malaltia de Parkinson). L’etiologia del dolor musculoesquelètic crònic secundari doncs marcarà tant l’eina terapèutica d’elecció com la dosificació de la mateixa. La presència d’espasticitat i rigidesa marcarà la necessitat de treball actiu dirigit, en l’artritis adaptar el tractament a fase calenta (reducció moviment i pauta mèdica) i fase freda (mobilització i treball actiu de restauració) i l’artrosi assegurar el manteniment actiu del balanç articular conservat per tal de preservar la seva funcionalitat[10].
En conjunt podem dir que els continguts publicats a la revisió narrativa de la revista PAIN permeten millorar el diagnòstic diferencial del dolor crònic segon tipus i etiologia, poder marcar objectius terapèutics segons criteris SMART i amb aquests poder obrir el camí per tenir més clares les eines terapèutiques d’elecció segons criteris de cost-efectivitat.
Rafel Donat, professor del Grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC
REFERÈNCIES
[1] Caramés MA, Navarro M. Costes del tratamiento del dolor versus su no tratamiento Aproximación a la realidad de Portugal y España. Dor. 2016; 24: 1-9.
[2] Sánchez, SG, Jiménez, A. Epidemiología del dolor crónico. Archivos en Medicina Familiar, 2017, 16.4: 69-72.
[3] Treede, Rolf-Detlef, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the: International Classification of Diseases: (: ICD-11:). Pain, 2019, 160.1: 19-27.
[4] Nicholas M, et al. The IASP Taskforce for the Classification of Chronic pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. PAIN 2019;160:28–37.
[5] Geber C, et al. Pain in chemotherapy-induced neuropathy—more than neuropathic? PAIN 2013;154:2877–87.
[6] Schug SA, Lavand’homme P, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD; The IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic postsurgical or posttraumatic pain. PAIN 2019;160:45–52.
[7] Scholz J, et al. Classification Committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. PAIN 2019;160:53–59.
[8] Benoliel R, et al. The IASP-classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary headache or orofacial pain. PAIN 2019;160:60–8.
[9] Aziz Q, Giamberardino MA, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP Taskforce for the Classification of Chronic pain. The IASP Classification of Chronic pain for ICD-11: chronic secondary visceral pain. PAIN 2019;160:69–76.
[10] Perrot S, Cohen M, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary musculoskeletal pain. PAIN 2019; 160:77–82.