Uso de la toxina botulínica en podología

La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria clostridium botulinium, productora de siete tipos de toxinas ejerciendo estas una capacidad de parálisis muscular y actuación sobre el sistema nervioso simpático(1)

Las primeras investigaciones sobre esta toxina están descritas en 1820 por Justinus Kener debido a envenenamientos masivos de carnes y embutidos. En 1897 Emile Pierre Van Ermegen y colaboradores demostraron que el botulismo estaba provocado por un bacilo anaerobio, el Clostridium botulinium.

En las décadas de los anños 40 y 50 se estudió el uso de esta toxina como arma biológica durante la Segunda Guerra Mundial(2). Gracias a Claude Bernat, que en 1885 dictaminó que “ Los venenos pueden emplearse tanto para destruir vidas como para el tratamiento de los enfermos”, se empezó a proponer el uso de tóxicos como tratamientos médicos.

En la década de los 60 se inician los primeros estudios sobre el uso terapéutico de la toxina botulínica. En 1973 se publica la primera aplicación médica de la toxina para tratar el estrabismo. En 1989, la FDA la aprobó como droga de uso humano(3).

En 2005, Plazeck fue el primero en utilizar toxina Botulínica A para TT fascitis plantar.

Mecanismos de acción de la toxina

La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y la inactivación de los receptores correspondientes. En ausencia de liberación de Acetilcolina, el músculo no es capaz de contraerse, provocando un efecto de relajación muscular, con parálisis o debilidad muscular de forma reversible. Tiene acción a nivel colinérgico con acción moduladora en la liberación de sustancia P y glutamato(4), de aquí su capacidad analgésica tanto en dolor agudo como crónico. Algunos estudios le atribuyen capacidad antiinflamatoria y reducción indirecta de la sensibilización central, inhibe el dolor inflamatorio en el modelo de formalina en ratas por posible acción directa sobre neuronas sensoriales(5). La liberación de acetilcolina de los nervios simpáticos que inervan las glándulas ecrinas le da capacidad de eficacia anti-hiperhidrótica(6).

La duración de su efecto sobre el sistema muscular es de 2 a 6 meses, sobre el sistema ecrino, sobre la sudoración de 4 a 7 meses, aunque la eficacia de administraciones repetitivas en varias patologías podría estar en entredicho, o no ser necesarias(7). 

Indicaciones de la toxina

• Relajación de músculos o glándulas exocrinas hiperactivas(8)
• Modulación de sinapsis colinérgica autonómica para Acalasia, gastroparesia, espasmos esofágicos inespecíficos, prostatitis, espasmos de esfínter de Oddi
• Retención urinaria
• Tratamientos cosméticos
• Tratamiento de espasticidad focal asociada a pie equino, pacientes pediátricos con parálisis cerebral, espasticidad de mano, muñeca y tobillo, ictus en pacientes adultos, distonías focales o cervicales, trastornos migrañosos de etiología muscular, blefarospasmo, etc.

http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verPresentaciones& código=63194.

USOS EN PODOLOGÍA

 Fasciopatia plantar

• La fascitis plantar o fasciopatía plantar es un problema común en países occidentales que afecta a más de 2 millones de personas en los EEUU, afectando a un 10% de corredores(9)
• Plazeck y colaboradores son los primeros en utilizar toxina para el tratamiento de la fascitis crónica infiltrando sub-facial el punto gatillo una dosis única de 200UI en un estudio piloto en el año 2005.Las conclusiones fueron: disminución del dolor a las 2 semanas que se mantuvo en la semana 52 de seguimiento (Placzek R, Deuretzbacher G, Buttgereit F, Meiss AL. Treatment of chronic plantar fasciitis with botulinum toxin A: An open case series with a 1 year follow up. Ann Rheum Dis. 2005;64(11):1659–6)

• Posteriormente el mismo autor y otros equipos realizaron nuevos estudios con resultados esperanzadores, utilizando grupos control o comparando con otros tratamientos farmacológicos
• Bacbock (2005) Estudio aleatorizado y doble ciego Reducción del 56% del dolor y un aumento de los parámetros valorados por el cuestionario Marylan Foot Score del 47% en comparación al placebo, a las 8 semanas de tratamiento. 2 infiltraciones (vientre, inserción) sin control ecográfico(10)
• Huang IC y col (2010) Concluyen que mediante el uso eco-guiado la toxina botulínica tipo A es efectiva en el tratamiento del dolor del pie asociado con la fascitis plantar(11).
• Peterlein (2012) Semana 6 25% respuesta al dolor frente al 5% placebo, Semana 18 63,1% de disminución del dolor con toxina frente al 55% grupo control, pero también concluye que faltan mas estudios aleatorizados y doble ciego(12)
• Elizondo- Rodriguez y col (2013) Realizo un estudio controlado comparando esteroides con toxina para el tratamiento de la fascitis plantar, concluyendo que a corto y largo termino es superior la eficacia de la toxina, pero que esta requiere complemento de fisioterapia(13)
• Ahmad (2016) Estudio controlado, simple ciego. Infiltró toxina botulínica A en zona  inserción  la fascia plantar adyacente al musc. Flexor corto común  dedos Control EMG Toxina botulínica A redujo el dolor y mejoró funcionalidad de forma estadísticamente significativa  a los 12 meses en comparación al placebo(14).
• Diaz-Llopis (2012) realizaron un estudio controlado y aleatorizado comparando la eficacia de la Toxina Botulínica A con los corticoides en fascitis, llegando a la conclusión que la toxina botulínica tipo A debe considerarse para el tratamiento de la fascitis plantar crónica con mejoría al mes y a los 6 meses delante de los corticoides(15)
• Díaz Llopis (2013) los efectos analgésicos de la toxina se mantienen a los 6 meses y al año de la infiltración(16)

Metodología de infiltración de toxina botulínica para fasciopatia plantar

Las infiltraciones con toxina botulínica precisarían de complemento fisioterápico según refieren muchos de los estudios

 Espasticidad de musculatura posterior de la pierna

• La toxina botulínica facilita que el músculo espástico pueda manifestar su real capacidad de contracción, relajación y de fuerza muscular.
• Didier Pradon y col (2011) demuestran que la inyección de toxina botulínica A TB-A en gastrognemios y sóleo mejora la marcha, ya que aumenta la velocidad y la flexión plantar del tobillo durante la marcha(17)
• Picelli y col. (2012) Demuestran eficacia para tratamiento de pie equino espástico(18)

Hiperhidrosis

Algunos estudios que demuestran eficacia en el uso de la toxina para hiperhidrosis primaria:

• 70% de los pacientes sin síntomas durante 5 meses (Vadoud. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A(19).)
• El tratamiento con TB-A es bien tolerado y respecto a la escala de severidad de la hiperhidrosis, se produce una mejoría muy significativa  (Martí N, Toxina Botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria(20))
• El tratamiento con toxina permitió reducir la gravedad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida, a la vez que es un método seguro, fácil de usar y con mínimos efectos secundarios. (Kouris A. Quality of Life in Patients with Focal Hyperhidrosis before and after Treatment with Botulinum Toxin A(21)).

• Glaser (2007), Vorkamp (2010) , Hoorens (2011) proponen el tratamiento con toxina para la hiperhidrosis plantar como 3era opción después de tratamientos tópicos y iontoforesis(22,23)

Metodología(24)

Aunque faltan estudios específicos de uso de la toxina botulínica para hiperhidrosis primaria plantar, parece que es más efectiva y con menos efectos adversos que los tratamientos comunes, de mayor duración aunque con un coste económico mas elevado y aplicación del tratamiento más doloroso.

Neuropatía de morton

• Climent y cols.(2013) estudio piloto con infiltración de neuroma a 17 pacientes, con un seguimiento de tres meses, presentando en 70.6% mejoró el dolor y funcionalidad del pie, 29.4% no presento mejoría(25).
• Faltan estudios controlados y cegados para demostrar eficacia de esta alternativa terapéutica

 Analgesia

• Los efectos analgésicos de la toxina botulínica son posibles gracias a la relajación muscular en contracturas por la inhibición de acetilcolina , por la disminución de la inflamación neurogénica ya que inhibe la liberación de neurotransmisores como  sustancia P, y Glutamato actuando eficazmente contra dolor neuropático y bloqueo de vías autonómicas. Reducción de la sensibilización central(26,27)
• De Andres y col(2010)concluyen que es eficaz en el tratamiento de dolor miofascial o puntos gatillo pero poco aconsejable debido al alto coste(28). Una revisión sistemática del 2014 concluye que faltan estudios reglados y cegados para descartar efecto placebo(29)

Aunque hay evidencia científica, la Agencia española del medicamento AEMPS No autoriza indicaciones especificas en ningún preparado comercial de toxina botulínica para la mayoría de patologías citadas en uso para podología, razón por lo que es importante solicitar un uso compasivo para manejar la toxina botulínica  de forma reglada en alguna  de estas patologías citadas.

Lluís Miquel Riu, profesor del Grado en Podología de la Facultad de Ciencias de la Salud del Campus Manresa de la UVic-UCC

Referencias bibliográficas

1. Brin MF. Botulinum toxin: Chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle & Nerve. 1997 Jan 1
2. Arnon SS, Schechter R, Inglesby T V, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, et al. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Feb 28;285(8):1059–70.
3. LEDERMANN D. W. Historia del Clostridium botulinum. Rev Chil infectología. 2003;20.
4. Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm. Curr Pain Headache Rep. 2002 Dec;6(6):460–9.
5. Aoki KR. Review of a Proposed Mechanism for the Antinociceptive Action of Botulinum Toxin Type A. Neurotoxicology. 2005 Oct;26(5):785–93.
6. Grando SA, Zachary CB. THE NON-NEURONAL AND NON-MUSCULAR EFFECTS OF BOTULINUM TOXIN: A Graceful Opportunity for a Deadly Molecule to Treat a Human Disease in the Skin and Beyond. Br J Dermatol. 2017 Oct 31
7. Zhang H, Lian Y, Xie N, Chen C, Zheng Y. Single-dose botulinum toxin type a compared with repeated-dose for treatment of trigeminal neuralgia: a pilot study. J Headache Pain. 2017 Dec 10;18(1):81.
8. Dressler D. Botulinum toxin therapy: its use for neurological disorders of the autonomic nervous system. J Neurol. 2013 Mar 10;260(3):701–13.
9. Jabbari B. Botulinum Toxin Treatment of Plantar Fasciitis (Plantar Fasciopathy). In: Botulinum Toxin Treatment of Pain Disorders. New York, NY: Springer New York; 2015. p. 85–97.
10. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of Pain Attributed to Plantar Fasciitis with Botulinum Toxin A. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Sep;84(9):649–54.
11. Huang Y, Wei S, Wang H, Lieu F. Ultrasonographic guided botulinum toxin type A treatment for plantar fasciitis; an outcome-based investigation for treating pain and gait changes. J Rehabil Med. 2010 Feb;42(2):136–40.
12. Peterlein C-D, Funk JF, Hölscher A, Schuh A, Placzek R. Is Botulinum Toxin A Effective for the Treatment of Plantar Fasciitis? Clin J Pain. 2012 Jul;28(6):527–33.
13. Elizondo-Rodriguez J, Araujo-Lopez Y, Moreno-Gonzalez JA, Cardenas-Estrada E, Mendoza-Lemus O, Acosta-Olivo C. A Comparison of Botulinum Toxin A and Intralesional Steroids for the Treatment of Plantar Fasciitis. Foot Ankle Int. 2013 Jan 1;34(1):8–14.
14. Ahmad J, Ahmad SH, Jones K. Treatment of Plantar Fasciitis With Botulinum Toxin. Foot Ankle Int. 2017 Jan 14;38(1):1–7.
15. Díaz-Llopis I V, Rodríguez-Ruíz CM, Mulet-Perry S, Mondéjar-Gómez FJ, Climent-Barberá JM, Cholbi-LLobel F. Randomized controlled study of the efficacy of the injection of botulinum toxin type A versus corticosteroids in chronic plantar fasciitis: results at one and six months. Clin Rehabil. 2012 Jul;26(7):594–606.
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20. Martí N, Ramón D, Gámez L, Reig I, García-Pérez MÁ, Alonso V, et al. Toxina Botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria: estudio prospectivo de 52 pacientes. Actas Dermosifiliogr. 2010 Sep 1;101(7):614–21.
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