El peu diabètic

Els darrers estudis epidemiològics han permès constatar un fort increment de la diabetis en tot el món, estimant que a Catalunya se situa en unes 530.000 persones (prevalença del 8,4%), segons l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) de l’any 2015.

La diabetis i les complicacions del peu que se’n deriven impliquen unes elevades despeses econòmiques tant per al sistema sanitari com per al pacient i, d’altra banda, una important pèrdua de qualitat de vida per a aquest. Així doncs, cal destacar el fet que moltes d’aquestes complicacions greus es podrien evitar si es proporcionen la prevenció i el tractament adequat en cada pacient.

” La Síndrome del peu diabètic està considerada per l’Organización Mundial de la Salut (OMS) com:

La presència d’ulceració, infecció i/o gangrena del peu associada a la neuropatia diabètica i diferents graus de malaltia vascular perifèrica, resultats de la interacció complexa de diferents factors induïts per una hiperglucèmia mantinguda.

El peu diabètic fa referència a un conjunt de complicacions produïdes per la diabetis i dóna com a resultat lesions a diferent nivell dels peus, des de disminució o pèrdua de les sensibilitats en el peu (neuropatia) i/o una disminució de reg sanguini (isquèmia). Aquests dos factors, sols o acompanyats, poden desencadenar des de l’aparició d’úlceres -un 15% dels pacients diabètics en patiran alguna al llarg de la malaltia- i un 70% poden patir fins a complicacions més greus, com serien l’amputació de les extremitats inferiors. Recordem que la diabetis és la principal causa d’amputació en països desenvolupats.

Una de les complicacions més comunes a llarg termini en els pacients amb diabetis, amb una durada superior a 25 anys, és la neuropatia diabètica. La neuropatia o neuropatia perifèrica fa referència a qualsevol malaltia que afecta l’activitat normal dels nervis del sistema nerviós perifèric. El Grup Internacional de Consens sobre el diagnòstic i maneig de la neuropatia perifèrica va definir la neuropatia perifèrica com “la presència de símptomes i/o de signes d’alteració perifèrica del nervi en persones amb diabetis després de l’exclusió d’una altra causa”.

La forma més comuna de neuropatia diabètica és la polineuropatia sensorial-motora (NSM) simètrica i distal, present en un 10 % dels pacients amb diabetis tipus 2. No obstant, un 50 % dels pacients asimptomàtics també poden presentar signes evidents de polineuropatia: dits amb urpa, pell seca, insensibilitat, etc.

La NSM crònica sol anar acompanyada per una disfunció del sistema nerviós autònom. En alguns casos, la seva evolució pot comportar seqüeles en relació amb la patologia dels peus. Cal destacar-ne dos aspectes: la clínica associada a la disfunció de les glàndules sudoríferes i els trastorns induïts per la disfunció vasomotora. Ambdós aspectes contribuiran o seran els causants de l’edema neuropàtic i de la neuroartropatia de Charcot.


Signes i símptomes principals del tipus de neuropatia diabètica:

NEUROPATIA SENSITIVA

Es caracteritza per:

• Absència de sensibilitat tàctil, dolorosa, tèrmica i vibratòria
• Presència de dolor ( cremor, punxades, rampes) o parestèsies ( sensació de fredor, formigueig o sensació de suro).

NEUROPATIA MOTORA

Els pacients amb neuropatia motora presenten atròfia i debilitat muscular, especialment en la musculatura intrínseca: enfonsament de la volta plantar, peu caigut, dits en urpa, deformitats i canvi en els punts de recolzament.

NEUROPATIA DEL SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM

La neuropatia del sistema nerviós autònom es caracteritza per:

• Augment de la temperatura de la pell
• Disminució o absència de sudoració (pell seca, amb pèrdua d’elasticitat, esquerdes i hiperqueratosi).

Tots els signes descrits poden persistir al llarg d’anys i són un evident factor de risc en la patologia del peu diabètic.

Una de les altres complicacions presents en la diabetis és la malaltia arterial perifèrica, les lesions arterials en les extremitats inferiors es produeixen per arterioesclerosis, la qual es desenvolupa de forma precoç i més extensa en pacients diabètics que no pas en la població en general. Les arteries afectades són les de mitjà i gran diàmetre. Aquestes lesions es caracteritzen per afectació distal acompanyades de calcificació de la paret arterial. Es important detectar aquestes afectacions de forma precoç per poder realitzar tècniques de revascularització (angioplàsties/stents) i així evitar complicacions majors com l’amputació.

Signes i símptomes principals del peu isquèmic:

• Claudicació intermitent
• Fredor / peus freds
• Dolor en repòs
• Polsos no palpables
• Temps de recuperació capil·lar alterat
• Atrofia del teixit cel·lular subcutani
• Pell fina i brillant, pèrdua de pilositat
• Úlcera (taló, lateral peu, interdigital…)
• Infecció: crepitació, fluctuació, supuració
• Color pell:
  Pàl·lid amb la cama elevada
  Vermell en bipedestació

La combinació de la malaltia oclusiva arterial i la neuropatia perifèrica, que es la causa de l’absència o disminució de la sensació dolorosa, denervació simpàtica i paràlisis motora dels músculs intrínsecs del peu, fa que aquests siguin pacients diana a poder presentar complicacions com úlceres, infecció o inclús gangrena o amputació.

DIAGNÒSTIC I PREVENCIÓ en pacients diabètics


L´any 1989 van reunir-se a Sant Vincent (Itàlia) els representants de vint-i-nou països Europeus sota els auspicis de la OMS (Organització Mundial de la Salut) i la IDF( International Diabetes Federation) amb la finalitat d’analitzar la situació de la diabetis a Europa, allà és va establir la Declaració de Sant Vincent.

Una de les cites va ser el compromís de reduir al 50% les amputacions. Nosaltres, com a professionals de la salut del peu, hi estem absolutament compromesos.

Quines eines tenim per prevenir i diagnosticar les complicacions en pacients diabètics?

1-. Cribatge Neuropàtic
2.-Cribatge Vascular
3.-Estudi estàtic i biomecanic de la marxa
4.-Educació i prevenció

Per diagnosticar la presència de neuropatia hi ha diferents eines i escales diagnòstiques i de valoració com la NDS, NSS, MNSS, etc. Des d’atenció privada i primària es realitza un cribatge neuroisquèmic per valorar el grau de neuropatia i/o vasculopatia per tal de prevenir possibles ulceracions en el peu.

1.-Cribatge Neuropàtic:

Per l’exploració de les sensibilitats (Neuropatia) avaluem el grau d’afectació de pèrdua de sensibilitats superficial i profunda.

Superficial: Tacte, temperatura i dolor.

La valoració de la sensibilitat al tacte ho farem a partir d’un pinzell molt fi, la sensibiltat tèrmica a partir de diferents tubs d’assaig a diferent temperatura o bé una barra tèrmica, i per valorar la sensibilitat al dolor serà a partir d’un objecte amb punta roma “pin-prick”.

Profunda:

Per valorar la sensibilitat vibràtoria o palèstesica serà a partir d’un diapasó simple de Rydel (128 Hz), també podem utilitzar un biotensiometre que ens quantificaria el llindar en la vibració. També valorarem la sensibilitat pesora o barestèsica a partir del monofilament de Semmes-Weinstein 5.07, i per finalitzar l’exploració profunda valorarem els reflexes, el rotulià i l’aquil.li.

2.-Cribatge Vascular:

Primerament els signes clínics esmentats anteriorment són de gran utilitat per determinar la vasculopatía perifèrica. A nivell d’exploració, la presa de polsos femoral, popliti, tibial posterior i pedi és fonamental per descartar una possible afectació arterial greu, tot i així pot variar segons l’explorador. També hem de tenir en compte que pot existir la presència de calcificacions arterials amb una absència de palpació de polsos però amb una bona perfusió arterial. La presència d’edemes en el pacient diabètic pot interferir en la presa de polsos.

Davant la no troballa de polsos o bé amb una complicació d’una lesió en el peu o bé la presència d´una úlcera haurem de realitzar proves mes especifiques, com l’ITB índex turmell braç o índex Doppler, aquesta és una prova predictiva i diagnòstica. Els valors de referència són valors normals de 0’8 a 1’4, entre 0’5 i 0’8 ens indicarà isquèmia no crítica i inferior a 0’5 isquèmia crítica.

Altres proves serien (Índex dit braç Eco-doppler, Angio-ressònancia, Angio-tc, Arteriografia….)

En la pràctica clínica, peus neuropàtics o isquèmics purs són poc habituals, freqüentment la clínica i patogènia es presenten de forma mixta.

3.-Estudi estàtic i dinàmic

L’estudi baropodomètric, les pedigrafies de la petjada plantar d’un sol ús, els estudis biomecànics per plataforma de la dinàmica són de gran interès preventiu en aquests pacients, ja que és valoren les hiperpressions plantars generades en l’estàtica i la dinàmica. Aquests seran punts susceptibles a futures lesions. A partir d’aquests estudis podem realitzar plantilles personalitzades per descarregar i repartir correctament les càrregues.

4.- Educació i prevenció.

Valorar de forma personalitzada:

• Grau d´autonomia
• Capacitat d´’aprenentatge
• Poca visió
• Flexibilitat
• Estat econòmic
• Negació de la malaltia

Identificar el pacient de risc:

• Signes i/o símptomes P.N.P.
• Signes i/o símptomes vasculopatia
• Insuficiència renal
• Antecedents d’úlcera

Incidir:

• Higiene
• Hidratació
• Calçat

L´educació i prevenció en els pacients diabètics ens ajuda a reduir la incidència de lesions en el peus. En funció del cribatge neuroisquèmic realitzat, informarem al pacient si és un pacient amb peu de risc i si és susceptible de desencadenar un peu diabètic (per les complicacions pròpies generades de la malatia), aleshores li pautarem les normes d´educació, prevenció o derivació necessàries per prevenir qualsevol complicació.

El peu dels pacients diabètics necessita una atenció preventiva d’un cop l’any, com a mínim.

Anna Maria Llumà Gomera, professora del grau en Podologia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC