Què sabem i què no sabem del peu pla infantil

Quan veiem el peu d’un nadó no ens sorprèn que sigui “rodonet”, molsut i sense arcs. En canvi, quan un adolescent o pre-adolescent presenta un peu pla, com a mínim, ens preguntem si és normal i si pot tenir conseqüències negatives en el seu desenvolupament.

El desenvolupament normal del nen inclou alguns canvis estructurals com l’aparició de les curvatures de l’esquena (cifosi i lordosi) o dels arcs de la planta del peu. En aquest cas, és entre els 12 i els 16 mesos quan es formen, acabant… no ho sabem! Alguns autors ens diuen que als 2 anys (1), mentre que altres afirmen que no és fins als 5 anys (2).

L’evolució del peu varia de persona a persona, de nen a nen, de manera que els diferents individus adquireixen els seus arcs plantars en diferents moments al llarg del seu desenvolupament. En un estudi sobre més de 800 nens, Pfeiffer et al. van determinar una prevalença de peus plans el 54% als 3 anys, que va disminuir a un 24% als 6 anys (3). De tots ells, menys d’un 1% es van classificar com a patològics.

Per tant, la majoria dels peus plans del nadó evolucionen en el nen i aquesta evolució continua en l’adult, de forma que la majoria dels adults presenten uns arcs plantars estructurats; la majoria, però no tots. De fet, no sabem si considerar els peus plans en un adult com una deformitat patològica o com una variació fisiològica (4). Per tot això, podríem considerar que el peu pla realment no “apareix” sinó que en realitat el peu pla es “manté”.

Què és un peu pla i quants n’hi ha?

No és fàcil saber quanta gent té peu pla. Determinar la prevalença real de peu pla en adults i, encara més en nens, presenta certes dificultats, com el fet que no existeix un consens sobre els criteris clínics o radiològics que el defineixen (5,6). Diversos autors han realitzat aproximacions, però hi ha una gran disparitat de criteris que dificulta la seva comparació. La més utilitzada en l’adult és la classificació de Johnson i Strom, revisada i validada l’any 2016 per Abousayed et al. (7). En aquesta classificació s’utilitzen criteris clínics, radiològics i patològics per determinar l’estadi d’evolució del peu pla, dividint-la en estadi I, II o III, associat a una recomanació de tractament per cadascuna.

Una altra dificultat que té la definició de peu pla és la seva relació amb un peu pronat (o en eversió). Mentre que el peu pla es pot definir com una alçada de l’arc longitudinal medial reduïda, les causes que provoquen aquesta reducció inclouen una postura del peu en pronació. La pronació es pot mesurar de diverses maneres, essent l’Índex de la Postura del Peu (IPP, o FPI per l’anglès Foot Posture Index) una de les més globals, simples i per tant, àmpliament utilitzada (8). Permet classificar la postura del peu en 5 valors: altament supinat, supinat, neutre, pronat o altament pronat.

Una altra eina que permet valorar la presència d’un peu pla a través de l’altura de l’arc és l’índex de l’altura de l’arc, que es mesura de forma clínica i senzilla (veure entrada al bloc). Existeixen valors normatius en població adulta amb àmplies mostres estudiades, com els publicats per McPoil i Vicenzino (9). En aquest sentit, la Fundació Universitària del Bages està desenvolupant un projecte de recerca per validar i donar valors de referència en la població infantil.

Quines són les causes del peu pla?

Sabem que els arcs plantars es mantenen bàsicament a través de tres mecanismes: passius (la forma dels ossos i les seves superfícies articulars, pels nombrosos lligaments del peu…), actius (músculs extrínsecs i intrínsecs del peu), i es podria incloure el subsistema neural (constituït pels receptors múscul-tendinosos, els receptors lligamentosos incloent la fàscia plantar i els receptors cutanis (10)). Però no sabem quines són les causes concretes que provoquen la permanència del peu pla infantil. Podem pensar en una fallida dels mecanismes citats anteriorment, però hi ha altres factors que semblen influir. Aquests factors els podem classificar com a factors intrínsecs, com el pes o la laxitud lligamentosa, i com a factor extrínsecs, com l’ús de calçat (11).  De tots ells, encara no sabem quins són els factors clau per poder saber quins peus plans del nen evolucionaran espontàniament cap a un peu neutre i quins determinaran que hi hagi un peu pla en l’adult. Aquesta és una altra línia de recerca en la qual estan treballant els professionals de la Fundació Universitària del Bages.

Quines conseqüències comporta tenir el peu pla?

Independentment de si considerem el peu pla com una variació o com una deformitat, sembla que està relacionada amb l’aparició de determinades patologies, com alteracions del cartílag i osteoartritis al genoll i al maluc (12–14), però tampoc no ho sabem de forma definitiva, ni tampoc si causa alteracions en el propi peu.  La permanència del peu pla en etapes tardanes de la infància també sembla que es relaciona amb alteracions de l’estàtica i de la dinàmica de la marxa o de la cursa, i que augmenta el risc de patir lesions (15).

En qualsevol cas, no es pot mirar només el peu, i és necessària una valoració global per part d’un especialista de la salut, ja sigui podòleg, fisioterapeuta, metge traumatòleg, pediatra, etc. per realitzar un diagnòstic acurat i un pla de tractament en el cas que es consideri necessari.

Cal tractar el peu pla?

Aquesta pregunta és clau tant per a pares i mares com per als propis professionals de la salut. Tradicionalment, els peus plans s’han tractat amb ortopodologia (plantilles), teràpia física, exercicis o, en els casos més greus, amb cirurgia. Però si busquem evidències sobre la necessitat de tractament, la conclusió és que NO sabem si els tractaments conservadors ha tingut efecte sobre l’evolució del peu (16), o si després del tractament quirúrgic tots els nens tenien uns peus més funcionals. Malgrat que són tractaments utilitzats de forma freqüent, l’evidència sobre la seva eficàcia és limitada, degut bàsicament a la baixa qualitat dels estudis realitzats (17–19).

Per tal de disposar d’una guia que ajudi a prendre una decisió sobre la necessitat de tractament en nens amb peu pla, la Dra. Evans et al. van proposar una exploració multidimensional basada en aspectes clínics i biomecànics. De forma gràfica, i a través dels tres colors d’un semàfor, s’orienta la decisió terapèutica sobre si donar d’alta, mantenir una vigilància sense tractament, o tractar. Aquesta  petita guia, validada científicament, s’anomena “proforma del peu pla pediàtric” (pediatric flat foot proforma (p-FFP)) (20).

Carles Escalona, professor del grau en Podologia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC

Aquesta entrada al bloc està basada en la publicació presentada a la Convención Internacional Virtual de Ciencias Morfológicas de l’Habana, el novembre de 2016. [Torres-Pascual C, Escalona-Marfil C, Ortas-Deunosajut X. Panorama actual de las publicaciones sobre el pie plano en el niño. Convención Internacional Virtual de Ciencias Morfológicas 2016 Nov 10].

Bibliografia

1. Bareither D. Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle. . 3rd Ed . Edited by Armen S. Kelikian MD. 759 pages, illustrated. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(4):350–350.
2. Espinoza-Navarro O, Olivares-Urquieta M, Palacios-Navarrete P, Robles Flores N. Prevalencia de anomalías de pie en niños de enseñanza básica de entre 6 a 12 años, de colegios de la ciudad de Arica-Chile. Int J Morphol. 2013;31(1):162–8.
3. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):634–9.
4. Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230–e20151230.
5. McCarthy JJ, Drennan JC. Drennan’s the Child’s Foot and Ankle. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 543
6. Harris EJ. The natural history and pathophysiology of flexible flatfoot. Clin Podiatr Med Surg. 2010 Jan;27(1):1–23.
7. Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Dipreta JA. Classifications in Brief: Johnson and Strom Classification of Adult-acquired Flatfoot Deformity. Clin Orthop Relat Res. 2016 Feb;474(2):588–93.
8. Redmond AC, Crane YZ, Menz HB. Normative values for the Foot Posture Index. J Foot Ankle Res. 2008;1(1).
9. McPoil TG, Vicenzino B, Cornwall MW, Collins N, Warren M. Reliability and normative values for the foot mobility magnitude: a composite measure of vertical and medial-lateral mobility of the midfoot. J Foot Ankle Res. 2009;2(1).
10. McKeon PO, Hertel J, Bramble D, Davis I. The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function. Br J Sports Med. 2014;49(5):290–290.
11. Sachithanandam V, Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 1846 skeletally mature persons. J Bone Joint Surg Br. 1995 Mar;77(2):254–7.
12. Anne Reilly K, Louise Barker K, Shamley D, Sandall S. Influence of foot characteristics on the site of lower limb osteoarthritis. Foot Ankle Int. 2006 Mar;27(3):206–11.
13. Gross KD, Douglas Gross K, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, et al. Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. Arthritis Care Res . 2011;63(7):937–44.
14. Levinger P, Menz HB, Fotoohabadi MR, Feller JA, Bartlett JR, Bergman NR. Foot posture in people with medial compartment knee osteoarthritis. J Foot Ankle Res. 2010 Dec 16;3:29.
15. Tong JWK, Kong PW. Association between foot type and lower extremity injuries: systematic literature review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Oct;43(10):700–14.
16. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Mar;47(1):69–89.
17. Rome K, Ashford RL, Evans A. Non-surgical interventions for paediatric pes planus. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD006311.
18. Jane MacKenzie A, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review. J Pediatr Orthop. 2012 Dec;32(8):830–4.
19. Kanatlı U, Aktas E, Yetkin H. Do corrective shoes improve the development of the medial longitudinal arch in children with flexible flat feet? J Orthop Sci. 2016 Sep;21(5):662–6.
20. Evans AM, Nicholson H, Zakarias N. The paediatric flat foot proforma (p-FFP): improved and abridged following a reproducibility study. J Foot Ankle Res. 2009 Aug 19;2:25.