Estat actual de la lesió del LCA, una epidèmia en el món de l’esport. Per què?

L’afectació del Lligament encreuat anterior (LCA) del genoll està considerada com un dels problemes ortopèdics més importants de la medicina de l’esport, amb una incidència anual que afecta entre 1-5/10.000 persones en la població general, arriba fins als 732/10.000 casos per any en els esportistes professionals i fins als 162/10000 en aficionats a l’esport [1].

En els darrers anys,  la prevalença de casos de lesions del LCA del genoll ha anat a l’alça. Segons els experts, això podria ser a causa del major nombre de persones que practiquen algun tipus d’esport o activitat física (AF) sense tenir les condicions adients de capacitats i preparació física o domini tècnic i coordinació del gest esportiu. L’alta incidència d’aquesta lesió representa un repte per a tots els professionals vinculats al món de la salut i l’esport, ja que l’afectació suposa un mínim de 6 mesos de recuperació després de la intervenció quirúrgica per tornar a estar en condicions de retornar a la pràctica esportiva, però no sempre amb les màximes garanties de recuperar al nivell anterior [2].

La prevalença d’una segona lesió del LCA pot ser tan alta com del 30%. Concretament, els atletes més joves que tornen a les activitats esportives dins dels primers mesos després de la reconstrucció del LCA, poden tenir un risc significativament major d’un segon trencament del lligament en comparació amb les persones de més edat, en ser aquests darrers menys actius [3]. Els motius d’aquestes recidives residirien en factors no modificables, com el gènere (major prevalença en la dona esportista i adolescent), la predisposició genètica (el gen que codifica per a la cadena α1 del col·lagen tipus I (COL1A1) s’ha demostrat que s’associa amb un major risc de ruptures del LCA) i els derivats de la intervenció quirúrgica (qualitat, longitud i orientació del nou lligament) [4].

Paral·lelament a aquests factors, la confiança del jugador respecte del seu genoll i la por a la re-lesió, independentment del nivell competitiu que tingui la persona intervinguda de LCA, estan convertint-se en una variable clínica fonamental per tal d’establir una alta esportiva amb garanties. En altres països els qüestionaris específics de LCA, com són el ACLQOL sobre qualitat de vida i el ACLRSI sobre percepció del risc a tornar-se lesionar, s’estan convertint en dues eines fonamentals per avaluar aquest factor i determinar les passes a seguir [5].

La tercera variable en joc resideix en la fortalesa de la realitat quirúrgica per a tots aquells esportistes que han de passar per la cirurgia. Estudis recents continuen marcant que la cirurgia és el tractament més efectiu per restablir l’estabilitat perduda pel genoll. Altres afirmen que, si bé es una solució quirúrgica perfecta, és una mala solució funcional  només pel fet de substituir un lligament per un tendó, que moltes vegades és del mateix pacient, generant una segona lesió i per tant llastrant una mica més les opcions de retornar al nivell competitiu anterior (es calcula una pèrdua d’un 25% de la força del múscul donant). Davant d’aquesta realitat es posa en debat la utilització de plàsties de banc de teixits, els aloempelts. Aquesta solució alternativa té l’avantatge per a alguns de no inferir més lesions al cos de l’atleta. En detriment hi ha la menor consistència, segons altres, d’aquesta plàstia en relació a les que es poden extreure del mateix esportista. Des del 2015, es recomana que la plàstia de H-T-H (os-tendó-os) es realitzi a pacients homes amb esports extenuants com el futbol  o l’enduro (salts verticals o forces de tracció elevades) o de contacte (el judo) per la seva major consistència davant  les forces de tracció que generen aquests atletes al seu genoll. Recomana l’ús de ST+RI (Semitendinós + Recte Intern) a pacients dones amb esports menys extenuants (el bàsquet) o sense contacte (l’esquí). Per últim, es recomana l’ús de banc de teixits per a aquells pacients etiquetats com a hiperlaxes, més enllà del gènere, davant la insuficient contribució del teixit capsulolligamentós a l’estabilitat del genoll, fet que no recomana disminuir la força de cap múscul que participi en l’estabilitat activa dinàmica i el control motor d’aquest genoll [6].

En aquests termes, la taxa de bons i excel·lents resultats estaria entre el 75-90%. L’extrapolació d’aquests resultats implica que al voltant d’un 10-25% dels casos seran susceptibles de cirurgia de revisió. Diversos autors citen que els errors tècnics estarien darrera de més del 70% de les reconstruccions fallides [7-9].

En l’actualitat, des de la Fisioteràpia, s’estan fent avenços sobre el treball neuromuscular com a eina preventiva de la lesió del LCA, però en canvi queda encara molt de marge d’estudi per determinar quina quantitat de treball neuromuscular i de quin tipus s’ha de realitzar en el procés de rehabilitació post-quirúrgica [10-12]. Cal tenir en compte les següents dades:

• Tot treball ha de tenir clar quina plàstia o empelt porta l’usuari, ja que d’això se’n determinarà el grup muscular més debilitat pel procés quirúrgic
• La fase de debilitació transitòria (lligamentització) de l’empelt, més enllà del tipus, entre la segona i la quarta setmana post cirurgia
• El fet d’utilitzar els testos funcionals i qüestionaris auto reportats de referència per no cremar etapes i valorar l’efectivitat del treball neuromuscular que, com a objectius, tindrà per ordre: Restablir el to muscular, restablir la vigilància activa i el control motor postural i dinàmic, restablir el control motor funcional i la coordinació neuromuscular en les activitats de salt vertical  (Squad jump / Counter mouvement jump / drop jump) i salt projectat (single legged hop test) com a garants de la correcta progressió del nostre pacient

Cal recordar que segons estudis recents, el 50% dels operats de LCA amb autoempelt tenen artrosi precoç als 10 anys post cirurgía [13-14]. Aquesta dada és prou significativa per considerar que queda molt camí a recórrer per millorar les condicions funcionals i la qualitat de vida esportiva dels nostres atletes. Cirurgians, fisioterapeutes i pacients tenim molta feina a compartir i a fer.

Rafel Donat, professor dels estudis de Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC

Bibliografia

• [1] Prodromos C, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K.A Meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.2007 December;23(12)1320-25.
• [2] Dodson, Christopher C., et al. “Anterior Cruciate Ligament Injuries in National Football League Athletes From 2010 to 2013 A Descriptive Epidemiology Study.” Orthopaedic journal of sports medicine3 (2016): 2325967116631949.
• [3] Erickson, Brandon J. “Risk of Reinjury or Subsequent Injury After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.” Operative Techniques in Sports Medicine1 (2015): 72-65.
• [4] Goodlin, Gabrielle T., et al. “Applying personal genetic data to injury risk assessment in athletes.” PloS one4 (2015): e0122676.
•  [5] Gignac, Monique AM, et al. “Perceived personal importance of exercise and fears of re-injury: a longitudinal study of psychological factors related to activity after anterior cruciate ligament reconstruction.” BMC sports science, medicine and rehabilitation1 (2015): 4
• [6]Shino, Konsei, Tatsuo Mae, and Yuta Tachibana. “Anatomic ACL reconstruction: rectangular tunnel/bone–patellar tendon–bone or triple-bundle/semitendinosus tendon grafting.” Journal of Orthopaedic Science 20.3 (2015): 457-468.
• [7]Whitehead, Timothy S. “Failure of anterior cruciate ligament reconstruction.” Clinics in sports medicine 32.1 (2013): 177-204.
• [8]Samitier G, Marcano AI, Alentorn-Geli E, Cugat R, Farmer KW, Moser MW. Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arch Bone Jt Surg. 2015 Oct;3(4):220-40. Review.
• [9]Schmitt, Laura C., Mark V. Paterno, and Timothy E. Hewett. “The impact of quadriceps femoris strength asymmetry on functional performance at return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.9 (2012): 750-759.
• [10]Escamilla, Rafael F., et al. “ACL Strain and Tensile Forces for Weight Bearing and Non—Weight-Bearing Exercises After ACL Reconstruction: A Guide to Exercise Selection.” journal of orthopaedic & sports physical therapy3 (2012): 208-220.
• [11]Keller, Matthias, Oliver Schmidtlein, and Eduard Kurz. “Reporting on ACL deficient patients: a function-based return-to-activity algorithm.” British journal of sports medicine10 (2013): e3-e3.
• [12]Gokeler, Alli, et al. “Feedback techniques to target functional deficits following anterior cruciate ligament reconstruction: implications for motor control and reduction of second injury risk.” Sports Medicine11 (2013): 1065-1074.
• [13] Holm, Inger, et al. “No Difference in Knee Function or Prevalence of Osteoarthritis After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament With 4-Strand Hamstring Autograft Versus Patellar Tendon–Bone Autograft A Randomized Study With 10-Year Follow-up.” The American journal of sports medicine3 (2010): 448-454.
• [14]Risberg, May Arna, et al. “Changes in Knee Osteoarthritis, Symptoms, and Function After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A 20-Year Prospective Follow-up Study.” The American journal of sports medicine5 (2016): 1215-1224.