En nuestra práctica clínica es habitual encontrarnos con un término que no siempre ha sido bien comprendido ni abordado a nivel terapéutico: la apraxia.
La apraxia es una alteración de la programación del movimiento requerido, frecuente en lesiones hemisféricas izquierdas en pacientes diestros, sobre todo si afectan a la corteza parietal inferior y a la corteza premotora. Coexiste frecuentemente con la afasia y se manifiesta en ambos hemicuerpos, lo que origina una gran dificultad en la gestualidad tanto en la valoración como en la rehabilitación del paciente.
Además, esta alteración se manifiesta en algunas situaciones y no en otras, por lo que se habla de apraxia de disociación y la más conocida es la disociación entre el movimiento espontáneo y el movimiento requerido. Esto implica que el paciente con alteraciones de tipo práxico podría programar correctamente los movimientos durante las actividades de la vida diaria (AVDs) pero no cuando le pedimos que haga algo fuera de las situaciones de contexto habitual, lo que tiene una importante relevancia en la práctica clínica.
Según Liepmann (1905), existen memorias espacio-temporales que guían la acción ya aprendida y el paciente apráxico sería incapaz de acceder a ellas. Estas memorias definidas por el autor como “Movement Formula” se pueden activar en diferentes modalidades de “inputs”: auditivo, visual y táctil. La apraxia podría disociar en función de la modalidad utilizada y, por ejemplo, tener dificultades para acceder a estas memorias y realizar la acción cuando el “input” es auditivo (se le pide al paciente realizar una acción) pero, por otra parte, poder realizar perfectamente la misma acción si ésta es visualizada (“input” visual).
En la figura 1 está representado el vigente Modelo cognitivo de las Praxias (Rothi y cols, 1991, 1997 y sucesivas elaboraciones) el cual añade una vía perilexical o directa, además de la vía lexical o indirecta (vía que incluye la “Movement Formula” de Liepmann). La vía perilexical o directa desde el gesto percibido visualmente iría directamente a la memoria de trabajo y, sin pasar por las memorias espacio-temporales, de ahí se implementaría en el “output” motor (Figura 1-líneas rojas).
(Rothi y col, 1991,1997; Cubelli y col, 2001; Rumiati y Tessari, 2004)
Por otra parte, tal y como se indica en la Figura 1 (líneas verdes), la valoración de la conservación o no de la vía lexical o indirecta se puede hacer por varias rutas: 1) mediante la simulación del uso correcto del objeto (ej. paciente debería hacer como si tuviera el peine en su mano y dirigir la mano hacia la cabeza con una adecuada dirección y distancia), o bien por petición verbal (ej.“haga usted como que usa el peine”) que activa el lexicón de entrada fonológico, o a través del “input” visual del objeto (ej. enseñarle el peine para que simule su uso) que activa el sistema de descripción estructural del objeto en cuestión; 2) mediante el uso directo del objeto, en el caso de gestos transitivos; 3) mediante la imitación de gestos familiares en el caso de gestos intransitivos (ej. mostrando el Saludo militar –input visual/gestual-) que activa el lexicón de entrada de las acciones. Por todas estas rutas accedemos al sistema semántico de la acción recorriendo la vía lexical o indirecta.
En la ruta 3 sería necesario, antes de pedir la imitación del gesto, analizar si lo reconoce o no, es decir, si le es o no familiar. Para ello se activa el lexicón de entrada de acciones (ej. ¿conoce este gesto? ¿Sí o No?). Muchas veces la expresión facial del paciente mientras observa el gesto realizado por el terapeuta nos permite interpretar si lo reconoce o no. Para acceder al sistema semántico de la acción sería necesario identificar el contexto en el cual aplicar el gesto (¿en qué contexto lo utilizaría?). En el caso en que el paciente presente problemas de lenguaje y no pudiera responder a la pregunta, se le pide que indique, entre varias imágenes, el contexto coherente al gesto realizado por el terapeuta (Figura 2).
Cabe destacar que la imitación de un gesto intransitivo y familiar, por ej., el saludo militar, puede ser también ejecutado por la vía perilexical o directa. En este caso, el gesto ejecutado no es comprendido por el paciente pero podría igualmente ser imitado aunque sin recuperar los patrones motores ya adquiridos.
Los gestos intransitivos se valoran mediante imitación, son gestos sin objetos y pueden tener más o menos significado. Cuando proponemos gestos con significado y familiares no debemos quedarnos en que el paciente lo imite, porque podría hacerlo mediante la vía perilexical o directa, es decir, sin que lo comprenda. Por eso es relevante analizar si el paciente reconoce e identifica el gesto realizado por el terapeuta (vía lexical o indirecta).
A nivel práctico, es importante presentar, en primer lugar, los gestos familiares (que acceden a la memoria a largo plazo y después a la memoria de trabajo) y luego los nuevos (que solo pueden acceder a la memoria de trabajo), para explorar eventuales disociaciones entre las dos vías. Si pedimos primero la imitación de los gestos nuevos, el paciente, por economía, tiende a activar la vía perilexical o directa para imitar ambos tipos de gestos (familiar y nuevo), reduciendo la posibilidad de valorar la disociación entre las vías (lexical o indirecta vs perilexical o directa) y conocer así si las memorias espacio-temporales están conservadas.
En conclusión, las dos vías son relevantes:
La vía lexical o indirecta da el acceso a las experiencias gestuales previas, de modo que se puedan recuperar patrones motores ya adquiridos, resultando útil tanto en el uso de objetos como en la comunicación a través del lenguaje no verbal, sobre todo cuando el paciente es afásico. Justamente en estos casos, la conservación de esta vía permite crear un código de comunicación.
Por otra parte, la vía perilexical o directa concede al paciente la capacidad para realizar gestos nuevos. Su lesión representa una Apraxia Ideomotora pura (¿cómo hacer?) porque no hay conocimientos o experiencias previas gestuales. Ésta se manifiesta frecuentemente en el contexto de rehabilitación, sobre todo cuando proponemos ejercicios que no incluyen el objeto o que no tienen ningún significado para el paciente. Por ejemplo, es muy habitual pedir al paciente un movimiento como la flexión de cadera. Este movimiento podría ser interpretado por el paciente como un gesto nuevo y, por tanto, en su imitación, considerando que no hay experiencias previas del gesto, el paciente tendría que utilizar obligatoriamente la información del propio cuerpo en aquel mismo momento. Esto implica realizar un programa motor ad hoc, pensado para aquella situación concreta, requiriendo una mayor representación corporal y activación de la memoria de trabajo para construir relaciones entre los segmentos corporales y poder imitar el gesto.
Una valoración de la vía (s) conservada (s) facilita el trabajo del rehabilitador (Figura 3). La imitación es un recurso útil en nuestra terapia, donde muchas veces no podemos comunicarnos con el lenguaje. De todas formas, si el paciente tiene alteración de las citadas rutas nos resultará difícil usarla y su recuperación constituirá, en sí misma, un objetivo terapéutico. En primer lugar habría que valorar la(s) modalidad(es) de acceso conservada (s) para ejecutar el gesto.
En definitiva, la imitación representa un recurso a la mano del terapeuta que permite indagar la consciencia corporal del paciente grave. No se trata de compensación sino de un recurso con el cual a través del error (parapraxia) comprendemos cómo nuestro paciente organiza (piensa, representa) el movimiento.
Dra. Patricia Martín. Fisioterapeuta. Profesora titular de la Universidad Complutense de Madrid y colaboradora de la UManresa.
Rocío Polanco. Fisioterapeuta y Psicóloga. Profesora asociada en la Universidad de Padova y Verona.
Dra. Laia Sallés. Fisioterapeuta. Profesora titular de la UManresa y asociada en la Universitat de Lleida.
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