Ahora bien, si tengo 20 minutos por paciente ¿Cómo razono para resolver eficazmente los problemas de salud de mis pacientes?
Stenmar y Nordholm [7] en 1994 estudiaron en 187 fisioterapeutas suizos, la correlación entre la interacción fisioterapeuta‐paciente y el éxito terapéutico, resultando ser más fuerte que la existente entre éste y la habilidad manual de los fisioterapeutas.
¿Sabiendo esto, de los 20 minutos pautados, todos con máquinas de agentes físicos y terapia manual y ejercicios, debería hacer menos y hablar más con mis pacientes? ¿O como dicen ahora menos técnicas de hands on y más de hands off en las sesiones?
La realidad laboral diferente de cada fisioterapeuta, hace que sus preocupaciones éticas, siempre relacionadas dentro del razonamiento clínico estén diversificadas. Purtilo [8] en el año 2000, establece estas preocupaciones éticas en 3 estadios y los marca como etapas evolutivas en función de la madurez y aumento de la autonomía profesional, el conocimiento y experiencia acumulada y la voluntad de asumir una mayor responsabilidad por parte de la Fisioterapia como profesión, aunque desde otros puntos de vista, se podría decir que las 3 etapas son 3 realidades profesionales que coexisten:
- Todas las preocupaciones éticas del fisioterapeuta se reducen a su trato con el médico, que es el que diagnostica, pauta el tratamiento y asume todas las responsabilidades (poca autonomía profesional, común en centros con tratamientos muy protocolizados y con fuerte presencia de médico rehabilitador)
- El fisioterapeuta asume mayores responsabilidades y el centro del equipo de salud se desplaza desde el médico al paciente (nacimiento del consentimiento informado, de los códigos éticos…) en esta fase el paciente, gradualmente, asume un papel más activo en su tratamiento (centros propios de fisioterapia con atención preferentemente individualizada)
- El centro debe ser trasladado a la sociedad, y el fisioterapeuta, como profesional a su servicio debe demostrar lo qué le puede aportar y asegurar que su atención llegue a todas las personas que se puedan ver beneficiadas de ella (pasamos del tratamiento a la atención y promoción de la salud. Centros donde la Fisioterapia tiene un papel relevante con atención preferentemente a enfermedades de alta prevalencia social).
El razonamiento clínico básico del fisioterapeuta según Jones [1] a parte de las consideraciones éticas que puedan desarrollarse por su situación laboral, consta de tres elementos fundamentales: los conocimientos (propios), el acto de la cognición ( la capacidad mental de razonar y llegar al entendimiento de algo) y la metacognición (la capacidad de autorregular nuestro aprendizaje, es decir, utilizar nuestra cognición mediante la planificación de estrategias para aplicarlas en un proceso, poder identificar posibles fallos y poderlos transferir a una nueva actuación). La metacognición entonces se define como la capacidad de usar estrategias para el aprendizaje de algo, se considera una parte esencial del razonamiento clínico.
El razonamiento evoluciona hacia a un proceso en el cual el fisioterapeuta, interactuando con el paciente y otras personas significativas (familiares y constituyentes del equipo de salud), estructura significados, objetivos y estrategias de salud basándose en los datos clínicos, las opciones del paciente, y los juicios y conocimientos profesionales, cuyo proceso queda perfectamente reflejado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), donde la Fisioterapia pretende crecer en su marco diagnóstico con el paradigma del movimiento y la función. Esta versión del razonamiento clínico, significa que no basta con poseer una base de conocimientos sólida, tener un pensamiento analítico y sintetizar los datos; también es necesario ser capaz de realizar una autoevaluación crítica y de reflexionar sobre las observaciones realizadas durante la interacción con los pacientes [9].
¿Valorando la información, la metacognición parece solo destinada a poderse aplicar en los centros donde exista tiempo para abordar al paciente sin una saturación de sala o gimnasio?
No necesariamente, una cosa es disponer de poco tiempo para realizar una escucha activa del paciente y otra la capacidad de adaptación para resolver problemas. La metacognición se puede aplicar a cualquier tipo de razonamiento clínico aunque si es necesario un aprendizaje.
En la realidad laboral, palabras como autonomía, competencias, protocolos parecen ir por caminos paralelos pero a veces distantes a evidencia y razonamiento clínico. 
Por eso es necesario, escoger para cada paciente concreto, en función también de tu situación laboral, aquel que te puede garantizar una mayor capacidad de resolución de su problema, entendiendo que tu nivel de razonamiento ético va a condicionar tu elección, así como tus hándicaps personales.
Para realizar el razonamiento hipotético-deductivo o el inductivo, no parece necesario tener habilidades comunicativas, solo conocimientos y habilidades observacionales y exploratorias, ya que lo que se enfatiza es la búsqueda del daño, enfermedad o patología, muy centrados en el enfoque biomédico de la medicina y no tanto en la percepción del estado de salud por parte del propio paciente.
Para la Fisioterapia, el camino hacia el razonamiento narrativo parece el más sólido por el enfoque biopsicosocial, por el campo de crecimiento del diagnóstico según la CIF y por la ineficacia de los modelos precedentes en la atención y resolución de muchas de las alteraciones del estado de salud que no pueden ser curadas a corto plazo, aunque para poder desarrollarse más allá de la experiencia, se necesita autonomía y tiempo para poder aplicarlo.
Respondiendo a la pregunta inicial del texto, si tengo 20 minutos por paciente, en función de las características de la enfermedad y el estado de salud, podríamos decir que el razonamiento deductivo puede servir perfectamente para el tratamiento de lesiones agudas, el inductivo para el abordaje de las alteraciones de alta prevalencia pero de baja complejidad y el narrativo para los casos crónicos o de larga evolución, donde indagar en el estado de confrontación del paciente con su estado de dolor y disfunción y plantear estrategias de mejora, pasan a ser claves para poder hablar de mejora del cuadro clínico y percepción del estado de salud.
Los estudios aplicados a contextos clínicos reales que está tomando la investigación en Fisioterapia, partiendo de la atención personalizada, parece garantizar un mayor conocimiento de la realidad y de las opciones de aportar soluciones a procesos, donde un número determinado de sesiones, no es tan relevante ni eficaz como que se hace en ellas. Por ello, es necesario, paralelo al crecimiento de la investigación clínica, en la etapa de formación curricular, fomentar el trabajar en grupo y las habilidades comunicativas, analizar casos clínicos resueltos por expertos, resolver casos clínicos parecidos y analizar los problemas éticos más habituales que se presentan en el ejercicio de la Fisioterapia [5].
“Si has construido castillos en el aire, tu trabajo no se pierde; ahora coloca las bases debajo de ellos”. (George Bernard Shaw)
Rafel Donat Roca
Profesor Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa
BIBLIOGRAFÍA
7. Steadman RH, Coates WC, Huang YM, Matevosian R, Larmon BR, McCullough L, Ariel D. Simulation‐based training is superior to problem‐based learning for the acquisition of critical assessment and management skills. Crit Care Med. 2006; 34(1): 151‐157.
8. Purtilo R. Thirty‐first Mary McMillan lecture: a time to harvest, a time to sow: ethics for a shifting landscape. Phys Ther. 2000; 80: 1112‐1119.
9. Thomson DJ. Counselling and clinical reasoning: the meaning of practice. Br J Ther Rehab. 1998; 5: 88‐94.
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