L’esquinç de turmell és una de les lesions més habituals que ens podem trobar a les consultes de fisioteràpia, representa un 10% del conjunt de traumatismes. Per aquest fet, moltes vegades tan la valoració com el tractament pot arribar a ser superflu i generalment no tenim en compte totes les estructures implicades en el moviment lesional.
L’estructura a la qual en referirem avui serà el sistema nerviós perifèric de l’extremitat inferior, el gran oblidat a l’hora de realitzar tan la valoració com el tractament fisioterapèutic. Si fem un petit recordatori anatòmic trobarem que a nivell de turmell i peu tenim les terminacions dels nervis peroneal superficial, peroneal profund, tibial i sural. Totes aquestes terminacions provenen del tronc comú del nervi ciàtic. En qualsevol de les diferents possibilitats d’esquinç de turmell hi trobarem implicada com a mínim una d’aquestes estructures, per tant, serà important fer un tractament tan articular i muscular com neural.
El mecanisme de lesió majoritari és la inversió del turmell (80% dels casos). En aquest cas la terminació implicada majoritàriament és el peroneal superficial. En el cas de lesió en eversió, menys freqüent, la branca lesionada seria el nervi tibial. Pel que fa al nervi sural es lesiona principalment en el moviment de supinació, com també en el d’inversió. Per últim, el peroneal profund es pot lesionar en les entorsis produïdes en màxima flexió plantar. Tots aquests mecanismes lesionals afecten al nervi per un sobreestirament de l’estructura que provoca una alteració en la conducció nerviosa, però, com és sabut, el nervi també es pot lesionar per compressió i aquí és quan apareix l’edema i l’hematoma postlesionals. Aquí el problema recau en que l’edema pot afectar a diferents terminacions nervioses, no només a la terminació afectada pel mecanisme lesional. L’edema, generalment, és perimaleolar, per tant tot i haver estat una lesió en inversió, es pot veure afectada la terminació del nervi tibial. L’idea d’aquesta publicació és conscienciar de la necessitat d’integrar el treball neural dins la rehabilitació del turmell post esquinç de turmell.
En una exploració inicial podem utilitzar el test d’Ottawa per tal de descartar un possible fractura a nivell mal·leolar, estiloides del 5é metatarsià, escafoides o cuboides.A nivell lligamentós podrem realitzar el test de calaix anterior (anterior drawer test – fig. 1) i badall lateral (talar tilt test –fig.2).
A nivell neural, podrem testar els diferents nervis mitjançant els tests de tensió neural de les diferents terminacions. Els diferents tests neurals tindran uns components proximals comuns, ja que tots provenen del nervi ciàtic. Per tant la posició del segment proximal de l’extremitat inferior serà en flexió, adducció i rotació interna de maluc i extensió de genoll. A partir d’aquí segons quina sigui la terminació que vulguem testar, situarem el peu en aquestes posicions:
- Nervi peroneal superficial: Inversió (fig 3)
- Nervi peroneal profund: Flexió plantar de turmell, abducció i pronació de l’avantpeu
- Nervi tibial: Eversió (fig 4)
- Nervi sural: Flexió dorsal de turmell, adducció i supinació de l’avantpeu. (Fig 5)
La integració del sistema nerviós perifèric dins el nostre protocol de valoració i tractament de l’esquinç de turmell pot donar una major qualitat de resolució del mateix.
Carles Rodríguez Munné
Professor del Estudis de Fisioteràpia
Bibliografia:
- Title CI, Katchis SD.: Traumatic foot and ankle injuries in the athlete: acute athletic trauma.. Orthop Clin North Am. , 2002 July; 33(3):587-598.
- Glazenbrook MA, Paletz JL. Treatment of posttraumàtic injuries to the nervis in the foot and ankle. Foot and Ankle Clin., 2006 March; 11(1):183-190.
- Hayes DW, Mandracchia VJ, Webb GE. Nerve injury associated with plantarflexion-inversion ankle sprains. Clin podiatr Med Surg., 2000 Apr; 17(2): 361-369.
- O’Neill PJ, Parks BG, Walsh R, Simmons LM, Miller SD. Excursion and strin of the superficial peroneal nerve during inversion ankle sprain. J Bone Joint Surg Am., 2007 May; 89(5): 979-986