Dolor plantar de origen nervioso: diagnóstico diferencial y abordaje

El dolor en la planta del pie y en especial en la región del talón es un síntoma que nos encontramos habitualmente en la clínica diaria. Existen diversos factores predisponentes a desencadenar esta respuesta: fascitis plantar, fractura de calcáneo, atrofia de la grasa subtalar y síndromes de compresión nerviosa, como pueden ser el síndrome del canal tarsiano o el síndrome de Baxter. Aunque estos últimos se encuentran bien documentados, la patofisiología y el diagnóstico de estas estructuras nerviosas todavía genera controversia.(1)

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La inervación de la región del talón viene dada por las ramas del nervio tibial (nervios plantar medial, plantar lateral y calcáneo medial). Pacientes con atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral representan un 15-20% de las personas con dolor crónico de la región del talón del pie. La proximidad de este nervio a la tuberosidad del calcáneo sugiere la posibilidad de compresión y la generación del dolor plantar. Otras zonas de posible compresión de esta rama son la región de la fascia profunda del abductor del hállux, el borde anteromedial del calcáneo y el espacio comprendido entre el abductor de hállux y la cabeza medial del cuadrado plantar. Estudios histológicos de esta estructura nerviosa nos muestran hipertrofia del tejido conjuntivo perineural , pérdida de fibras mielínicas y aumento del colágeno endoneural.(2)

En cuanto al nervio calcáneo medial, es una estructura que descansa superficialmente sobre el abductor del hállux, el flexor corto de los dedos y la fascia plantar. Esta rama nerviosa será menos propensa a ser comprimida por estas estructuras pero sí puede ser irritada o comprimida ante una atrofia de la grasa subtalar.

La presentación clínica más habitual es el dolor severo matutino, justo al levantarse de la cama. Esto puede ser producido por el edema generado a nivel perineural durante el descanso. Al dar los primeros pasos, este edema puede comprimir la estructura nerviosa generando la sintomatología dolorosa. El dolor de origen neural tiende a mejorar con la deambulación, mientras que en la fascitis plantar empeora.

En el caso de una posible fractura por estrés de calcáneo, la clínica nos mostrará un dolor intenso y difuso en las caras medial y lateral de la tuberosidad posterior del calcáneo, el dolor aumentará con la actividad y la carga y puede progresar haciéndose persistente incluso en reposo.(3)

A nivel de la exploración clínica será importante situar la región de dolor a la palpación. Si la palpación es dolorosa en la cara posterior del maléolo tibial deberíamos sospechar de un posible síndrome del canal tarsiano, que se agravará con la posición en flexión dorsal y eversión del tobillo. Este movimiento también va a generar dolor en la fascia plantar, por lo que, para poder hacer un diagnóstico diferencial  podemos añadir la flexión de cadera con extensión de rodilla para poder realizar una diferenciación estructural entre estructura neural y fascia plantar.(4)

A nivel de la primera rama del plantar lateral, también denominada, nervio de Baxter, se observará un incremento de la presión durante el movimiento de flexión plantar y pronación. El valgo de retropié puede conllevar una insuficiencia del tibial posterior y generar un incremento de la sintomatología en esta estructura.(5)

Carles Munné, professor del grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC

REFERÈNCIES

  1. Ferkel E, Davis WH, Ellington JK. Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle. Clin Sports Med. 2015 Oct;34(4):791–801.
  2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther. 2008 May; 13(2):103–11.
  3. Pegrum J, Dixit V, Padhiar N, Nugent I. The pathophysiology, diagnosis, and management of foot stress fractures. Phys Sportsmed. 2014 Nov; 42(4):87–99.
  4. Boyd BS, Topp KS, Coppieters MW. Impact of movement sequencing on sciatic and tibial nerve strain and excursion during the straight leg raise test in embalmed cadavers. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Jun;43(6):398–403.
  5. Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, DiGiovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(6):372–80.

 

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