Razonar y convencer, ¡qué difícil, largo y trabajoso! ¿Sugestionar? ¡Qué fácil, rápido y barato! (Santiago Ramón y Cajal)
En el mundo de la Fisioterapia existen tres tipos de razonamiento clínico: deductivo, inductivo o narrativo. Sus propiedades, características y resultados vienen muy condicionados por la formación curricular, la experiencia y las características del profesional y del lugar de trabajo donde poder desarrollarlo.
Razonamiento Hipotético-Deductivo
El fisioterapeuta en este tipo de razonamiento, formula una hipótesis basada en la información clínica obtenida en la entrevista inicial. Se busca algo objetivo y mesurable. Comprueba o descarta dicha hipótesis mediante una indagación más profunda (exploración física). La decisión y la comprobación de la hipótesis perduran hasta que se consiguen los datos suficientes para formular un diagnóstico [1].
- Ventajas o implicaciones: Es el método más utilizado en ciencias de la salud, por lo tanto fácilmente entendible en la comunicación y gestión de la salud de un equipo multiprofesional.
- Inconvenientes o necesidades: La rapidez y eficacia de este proceso dependerá de la base de conocimientos del fisioterapeuta, su habilidad cognitiva para analizar y sintetizar los datos o indicios, y su grado de conciencia y supervisión sobre estos procesos.
El fisioterapeuta debe tener en cuenta su habilidad para escoger, realizar e interpretar las pruebas físicas exploratorias sabiendo que la salud no es solo un dato objetivo sino también perceptivo.
Razonamiento Inductivo (Reconocimiento o inducción de patrones)
El conocimiento del fisioterapeuta se guarda en la memoria de forma organizada en forma de esquemas o patrones que facilitan su utilización. Una situación nueva suele ser interpretada a partir de su similitud con situaciones almacenadas previamente y organizadas en forma de patrón. Este sistema permite La recuperación directa y automática de información a partir de una base de conocimientos bien estructurada, no sólo en el sentido de los clásicos síndromes diagnósticos sino también en la multitud de factores psicosociales que pueden contribuir a provocar y mantener un problema, o incluso que pueden constituir recuperación de un paciente [2]. Este sistema permite además identificar aquellos de orden biomédico que contraindican el tratamiento o parte de él (por ejemplo, una patología orgánica importante) [3]. (De aquí la relación de las red flags y las yellow flags con el razonamiento inductivo).
- Ventajas o implicaciones: Se considera que el reconocimiento de patrones es una forma de pensamiento más cercano a la realidad profesional de la Fisioterapia y la posibilidad de categorizar hipótesis para el diagnóstico clínico y su pauta de tratamiento.
- Inconvenientes o necesidades: Quizás es también la fuente más común de errores, ya que, una vez identificado un patrón se pueden obviar o minimizar las observaciones discordantes con él, o no realizar las pruebas que lo podrían refutar [1], como puede ocurrir en parte en el abordaje fisioterapéutico de todas aquellos métodos de evaluación que establecen patrones más allá de su evidencia desde la clasificación de O‘Sullivan [4] en el dolor lumbar crónico no específico hasta las cadenas musculares como pauta de evaluación y tratamiento de las alteraciones posturales.
Razonamiento Narrativo
El razonamiento narrativo busca entender el problema de salud del paciente y la forma “única” cómo éste lo vive. Precisa ver al paciente como persona, incluyendo sus perspectivas acerca del problema, sus pensamientos, motivaciones, emociones y deseos así cómo el problema está afectando a su vida. El fisioterapeuta debe sacar a la luz, en colaboración con el paciente, la “historia” particular de su salud. El relato del paciente provee muchas veces de soluciones inestimables de cómo abordar la intervención terapéutica personal a cada paciente. Incluso, la narración puede constituir parte de la terapia, ya que el fisioterapeuta puede ayudar al paciente a reinterpretar su historia, a construir una nueva en la que los mismos síntomas adquieran un nuevo significado, dentro de su competencia profesional [5]. Este tipo de razonamiento requiere algo más que una buena base de conocimientos y habilidades técnicas. Este tipo de razonamiento permitiría pasar del pensamiento homeostático (hay que tratar el medio interno para devolver el equilibrio interno) al pensamiento alostático (para que exista equilibrio interno hay que valorar también la capacidad de actuación sobre los factores externos o socio-ambientales).
- Ventajas o implicaciones: Incorpora la valoración perceptiva del estado de salud a la valoración objetiva clásica del razonamiento deductivo.
- Inconvenientes o necesidades: Fácil de entender para el paciente, difícil de transmitir a otros profesionales de ciencias de la salud. Requiere una buena organización del conocimiento biopsicosocial, además de destrezas comunicativas, conocimiento de las ciencias del comportamiento y una mente abierta [6] y más tiempo para poder aplicarse.
El proceso del “razonamiento” entonces, hace referencia a los procesos mentales que se asocian con la resolución de problemas.
Rafel Donat
Profesor Estudios de Fisioterapia EUCS Manresa
BIBLIOGRAFIA
- Jones M, Rivett D. Clinical reasoning for manual therapist. Philadelphia: Elsevier; 2003
- Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long‐term disability and work loss. New Zealand: Accident Rehabilitation and compensation Insurance Corporation of New Zealand and the national Health Committee; 1997.
- Roberts L. Flagging the danger signs of low back pain En: Gifford, L. (ed) Topical issues in pain 2. 2000; Falmouth UK: CNS Press.
- Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
- Salvat MI. Aplicabilidad del video en el método de resolución de problemas en Fisioterapia. [Monografía en internet]. Tarragona. Universitat Rovira i Virgili, Departament del Pedagogía; 2008 [Consultado el 05 de Enero del 2013] Disponible en: www.tdx.cat/bitstream/10803/8939/1/tesis_isalvat.pdf
- Jensen GM, Gwyer J, Hack LM, Shepard KF. Expertise in physical therapy practice. Boston: Butterworth‐Heineman; 1999.
Estimado Rafel:
Te felicito por esta entrada; ya iba siendo hora de que alguien publicase algo sobre los razonamientos en fisioterapia, ese tipo de asuntos que pueden parecer irrelevantes para muchos compañeros, pero que sin embargo está en la clave del resultado de nuestros tratamientos.
Me resulta interesante las categorías de razonamiento que planteas y cómo quizá podemos darle relevancia a cada una de ellas en función del paciente que tenemos delante. Personalmente creo (y supongo que tú también) que en muchas ocasiones nuestra forma de razonar es mixta, en el sentido que podemos poner el foco en una u otra manera de razonar y además, en diferentes fases del proceso de recuperación. Así, por ejemplo, en muchos pacientes el razonamiento narrativo por ejemplo se revela imprescindible muchas veces en la primera consulta, en la anamnesis. El relato y la narración de su propio problema principal, muchas veces acompañado de toda una florida gama de “diagnósticos profanos” o creencias con los que el/la paciente construye su conducta de enfermedad, son claves para un abordaje correcto, aunque sea sólo para cuidar el lenguaje y no enfermar yatorgénicamente con él en las sesiones siguientes (lo cual en realidad no es poco).
En otros casos, como gran discapacidad, por ejemplo, el relato y la narración no ya del paciente, sino de sus grupos domésticos (familiares, cuidadores…) pueden llegar a ser muy importantes en el tratamiento.
En general creo, no obstante, que el razonamiento narrativo debe estar presente en todo momento hasta el alta; me ha encantado esa referencia que haces al pensamiento alostático en contraposición al homeostático: ya va siendo hora que los fisioterapeutas vayamos dando ese paso y ampliemos la “globalidad” (siguiendo ese modelo del organismo maduro de Gifford) no sólo a los factores tisulares, sino también a los ambientales/relacionales (mecanismo de entrada), las creencias/imagen corporal/experiencias pasadas/memoria de dolor/cultura (mecanismo de procesamiento) o incluso las propias conductas como sistema de respuesta (outputs), que también pueden acabar siendo a su vez inputs.
El único concepto que no estoy de acuerdo en este planteamiento de alostasis que presentas, es en el mantenimiento de la palabra “equilibrio”: ya sé que haces referencia a una suerte de “equilibrio dinámico”, pero como siempre, el lenguaje es subversivo y yo soy muy maniático con el lenguaje; para mí, este tipo de palabras, aparentemente inofensivas, son en realidad de las que hacen mucho daño. Los fisioterapeutas, “siempre equilibrando (?) pacientes, siempre equilibrando (?) tejidos”. La salud, “esa cuestión de equilibrio (?)”: lo vemos hasta en la publicidad… ropas blancas, actitudes orientalistas, gestualidad centrada….”¡busque su equilibrio, señora!” … En verdad, termodinámicamente hablando ( y por ello, también alostáticamente hablando), la única situación en que los seres vivos alcanzaremos el verdadero equilibrio será cuando nos metan en la caja… 😉
En el razonamiento inductivo, comparto las reticencias y de hecho, siempre en ciencia está en permanente revisión. No obstante, sí que es cierto una cosa y también la reflejas: al menos en el área neuromusculoesquelética en ausencia de daño cerebral (que es el campo que conozco un poquito más), existen una serie de patrones que son más o menos reconocibles. Recuerdo que Mark Jones decía en su curso que un fisioterapeuta es realmente eficaz, cuando consigue almacenar una serie sustancial de patrones clínicos reproducibles.
Contaba la anécdota de cómo el robot Deep Blue le ganó a Kasparov: fue capaz de hacerlo, sólo porque tenía almacenada en la memoria un mayor número de “jugadas de ajedrez” que su rival y por lo tanto podía predecir las jugadas del ruso e inferir la estrategia de su rival. De hecho, en el entrenamiento de los ajedrecistas de alto nivel, juega un papel fundamental el reconocimiento de patrones: todos tenemos en la retina esas imágenes de un Maestro jugando circularmente una partida contra 40 jugadores a la vez en una mesa redonda. El razonamiento inductivo, a mi juicio va teniendo relevancia en clínica cuánto más experto sea el fisioterapeuta y hay que tener precaución con él si uno es un fisioterapeuta más bisoño (o para el caso, es experto pero está aprendiendo un método nuevo de reconocimiento de patrones).
El razonamiento inductivo, también hay que decirlo, es el que está presente en la metodología de investigación cuantitativa. De hecho, lo que queremos muchas veces es inferir si lo que probamos en una muestra, es válido para la población. La inferencia estadística no deja de ser un tipo de razonamiento inductivo; las falacias estadísticas, un tipo de razonamiento inductivo no válido. Así que en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), entendida como esa estrategia de aprendizaje basada en la búsqueda de información, tenemos que muchas veces los recursos que encontramos se fundamentan en este tipo de razonamiento y es el que por lo tanto utilizamos en clínica como guía de la “evidencia científica” disponible (el razonamiento inductivo en la “evidencia clínica” sería ese “reconocimiento de patrones a los que te refieres”).
Por último, quisiera añadir un tipo más de razonamiento, que bajo mi punto de vista es el fundamental en la elaboración de hipótesis clinicas en fisioterapia: el razonamiento abductivo (Peirce), la elaboración de conjeturas preanalíticas. Las abducciones, un tipo de razonamiento inductivo de lo particular a lo particular, de inferencia de las condiciones necesarias a las suficientes, está en la génesis del auténtico razonamiento-en-clínica; si y sólo si esta abducción se elabora y se valida de manera correcta, nos llevará a un razonamiento clínico o por el contrario, nos llevará a muchos otros tipos (más o menos válido, más o menos lícitos) de razonamiento-en-clínica (y a veces, sólo a un razonamiento-no-clínico-en-clínica), pero que en ningún caso son razonamientos-clínicos.
Reitero mis felicitaciones y espero con gusto la segunda parte de esta estupenda entrada.
Un abrazo grande,
Eduardo
Genial aportación! Los dos!
Quisiera dar mi opinión respecto el tema de ajedrez, creo que puede ser interesante. Es verdad que el la victoria de Deep Blue fue por la capacidad de almacenar jugadas y de esa manera preveer los movimientos, pero esto fue posible por el número de jugadas posibles en el juego del ajedrez. Este número es abrumador, pero es limitado. Existe un juego de origen chino llamado Go, actualmente no existe ningún programa informático que sea capaz de ganar (no ya a un profesional) si no a un simple amateur, incluso existe un premio internacional de una multinacional coreana a quien desarrolle ese software, y es que el número de posibles jugadas es tan elevado, que solo la intuición (algo humano) puede ser usado para ganar.
Existen 2 “escuelas” de apredizaje de Go, la oriental, donde prima la memorización de jugadas (partidas enteras incluso) y la occidental, mucho más deductiva.
De momento los campeones son orientales, pero el juego va calando poco a poco en la sociedad occidental y empiezan a salir profesionales occidentales.
Esto podría verse perfectamente traspasado al proceso de razonamiento, el reconocimiento de patrones es vital, pero la intuición del profesional es algo que no debemos dejar de lado.
Quiero muchas más entradas como esta y muchos más comentarios como estos!
Un saludo a todos.
Hola Fernando:
Gracias por tu participación y aportación, desconocía el juego ya que soy profano en el ajedrez, pero me parece interesante y estimulante y porqué no, de tu aportación pudiera salir una forma de fomentar el razonamiento desde un punto de vista de agilidad mental y memorístico tanto en la formación curricular como avanzada. La intuición a mi juicio es algo humano, instintivo, que no podemos desechar ni menospreciar, pero puede que me tire mi vinculación actual con la profesión a todos los niveles (CFC, CGCFE…), considero que hay que vigilar con el orden de los factores por la realidad propia de la Fisioterapia, donde ante las dificultades históricas para crecer y desarrollarse de la profesión y de manera entendible muchas veces, los márgenes están muy distantes y el riesgo de expandirse que no avanzar me ocupa y me preocupa mucho, sobre todo ante la fuerza y ebullición del momento, donde nunca antes habíamos corrido tanto ni tanto en la buena dirección, a mi entender. Me apunto lo del juego (Go), muchas gracias.
Hola Compañero:
Primero agradecerte Edu el interés en participar y luego agradecerte el calado de tu intervención. Intentaré responder a las discrepancias de forma no muy extensa para no dualizar la entrada, manifestando antes, la satisfacción que compartas la mayoría de aportaciones realizadas en esta, ya que pienso que es bueno aunque sea desde un blog, que hablando de Fisioterapia, en lo básico, la profesión avance en un mismo sentido.
Respecto al concepto equilibrio, a mi juicio personal, el término de por si no es en ningún caso negativo y fisiológicamente hablando una realidad constante en el nuestro organismo. Equilibrio dinámico si pero en el fondo equilibrio tanto en la fisiología como en la alteración o la patología el cuerpo busca el centro y pienso que la Fisioterapia no solo no debería renunciar a ello sino hacer bandera en pro de la relación coste-beneficio en la aplicación de sus técnicas. Des de una respuesta inflamatoria a una curva secundaria en una escoliosis el cuerpo busca el equilibrio. Otra cosa es el uso malintencionado del término o la apropiación indebida para influir en generar un estado alterado para justificar una intervención interesada.
Respecto al razonamiento abductivo es cierto que existe y que puede llegar a ser interesante abordarlo, ya que ya Aristóteles lo citaba como tipo y parte del razonamiento, si bien Peirce, es bajo este término, el autor de referencia. Pero a mi entender, es un razonamiento que se aleja del camino de la evidencia (“la abducción, como la inducción, no contiene en sí una validez lógica y debe ser confirmada, la confirmación sin embargo, jamás podrá ser absoluta sino sólo probable”) y que tiene rasgos muy parecidos al razonamiento inductivo. He considerado que antes era mejor, un mayor conocimiento e inicio de una posible estandarización en cuanto los razonamientos clínicos clásicos por parte de la Fisioterapia, para que nos entiendan los demás, en este proceso de crecimiento profesional y preservación de la autonomía que buscamos entre todos.
“La explicación más probable” como concepto me gusta y podría sonar a lo “Wagensberg” (cambiar de respuesta es evolución; cambiar de pregunta es una revolución) de poder estandarizarse, pero la “conjetura” por definición (indicios, sospechas, datos inciertos), me parece de riesgo, sobre todo si el autor de referencia (Pierce) según críticos, iguala la abducción al razonamiento sobre hechos derivados directamente a una característica psicológica del propio paciente. Ante el reto que se le va a pedir a la profesión para crecer (evidencia, resultados coste-beneficio…), considero que por un lado el razonamiento abductivo haga que no nos entienda, y por otro, que el riesgo magufo puede encontrar un aliado en el mismo que espero tu, en tu próxima entrada, nos ayudes a resolver.
De nuevo muchas gracias por tu participación compañero. De una discrepancia se hace un camino y de un camino se construye una gran oportunidad.
Hola Rafel:
Comparto tu entusiasmo y el de Edu con este tema. Creo que toca empezar a reflexionar sobre ello.
Opino que es difícil clasificar el tipo de razonamiento que uno hace en clínica porque probablemente sea una suma de todos. El modelo de la pared de ladrillos de Maitland divide el aspecto clínico, de signos y síntomas del paciente por un lado y por otro el aspecto teórico de anatomía, biomecánica, fisiología y en definitiva, todo el cuerpo de conocimiento que poseemos, y ahí entrarían también GPC, red flags, o los patrones clínicos que comentaba Edu, es decir, que a un lado de la pared tendríamos el deductivo y al otro el inductivo. Y es una pared permeable donde se utiliza toda la información en un solo razonamiento para la toma de decisiones donde las cosas deben encajar (make the features fit).
El que no termino de entender demasiado es el narrativo. Coincido en lo importante de respetar el relato del paciente y del enfoque biopsicosocial, pero eso también es a la vez inductivo y deductivo ¿no?. Tómese como ejemplo el CIF que tan bien conoces, y en su aspecto práctico, el RSP form para la entrevista y recogida de datos con el paciente, que se centra en las necesidades del paciente y por un lado refleja la valoración objetiva que el fisioterapeuta observa que puede o no puede hacer, dx médico, etc. y por otro lado anota lo que el paciente refiere que no puede hacer (actividades, participación y función) que es el objetivo de recuperación en el tratamiento.
Creo que todos esos razonamientos no son compartimentos estanco y todos deben estar presentes en un solo razonamiento clínico.
Buena entrada y buenas referencias, gracias.
Hola Rubén:
Un placer tenerte por aquí. Veo que una parte de mi respuesta te la ha contestado ya Eduardo. Te sumo otra opinión pero contestando otra parte de una intervención.
El aprendizaje de la clínica a medida que trabajamos nos damos cuenta que abarca más habilidades y actitudes que conocimientos. Por ello, la enseñanza clínica debería entenderse cuantitativamente como una proporción importante del currículum del profesional sanitario, y cualitativamente como la construcción de un profesional con servicio humanitario (el centro es el paciente).
El clínico contemporáneo o futurible para la Fisioterapia debería ser diferente al clínico clásico. Sobretodo y atendiendo el paradigma que centra su actuación (el movimiento) y prestando atención a la llamada “otra historia clínica”. En un estado alterado de salud puede existir y atendemos a muchas así, mucho sufrimiento, prejuicios, ideas, temores, vivencias, culpas y que nos acerca al diagnóstico sindrómico y funcional (conjunto de signos y síntomas con un desarrollo común) donde disfunción y dolor pueden ser partes de un mismo realidad y partes de una misma solución, alejándonos del diagnóstico nosológico (intentar determinar específicamente una enfermedad) que en Fisioterapia a mi entender, es un error en la dirección estratégica a seguir. Esta debería ser una de nuestras grandes bazas de futuro, de ahí el razonamiento narrativo y su posible vinculación con la CIF.
En cuanto a tu reflexión “Coincido en lo importante de respetar el relato del paciente y del enfoque biopsicosocial, pero eso también es a la vez inductivo y deductivo ¿no?” Si te parece lo aparcamos para el miércoles que viene con la segunda entrada, donde a partir de mi propuesta habrá un poquito más para debatir. Solo una pista por donde voy. “Cada razonamiento enfatiza un proceso, este proceso implica un tiempo y tu disponibilidad laboral un tiempo ajustado. En función de la clínica escoger uno u otro puede facilitarte el proceso”.
Gracias por participar compañero. Como voz importante en el 2.0 tu opinión es siempre bienvenida e interesante para todos nosotros
Saludos
Que buena entrada! Utilizo casi siempre el Inductivo… trataré con los otros! SALUDOS. Venezuela
Hola Kinect:
Saludos a Venezuela, un país que visité en el 2004 y que me impactó por lo bello (naturaleza) y por lo cálido (la gente). En cuanto a tus aportaciones, muchas gracias y permitete el lujo de ilustrarnos cuando pruebes los otros razonamientos en tu práctica clínica a diario. Nos encantará compartir tus experiencias.
Un saludo también para ti.
Hola, soy médico, tengo 5 minutos por paciente, ¿cómo debo razonar si además tengo que ponerlo todo por escrito, rellenar cuatro formularios, explorar al paciente, explicarle todo, no decir nada que pueda tergiversar y luego ofenda al fisio, y salir a mear de vez en cuando?
Hola Dr.Garcia:
A riesgo de equivocarme por no conocerle ni conocer su realidad laboral, entendiendo que por lo que comenta podría parecerse a la situación cotidiana de un médico en atención primaria que conozco bastante bien y que aprecio muchísimo en su labor y profesionalidad, contestaré a su aportación desde dos puntos de vista, aún con la duda, de si su comentario esperaba respuesta o no.
Lamentablemente las reformas sanitarias como las educativas en este país se han realizado por gestores más que por profesionales, donde parece más importante buscar la forma de pagar la deuda,que de seguir manteniendo y promoviendo la calidad asistencial y la vocación de los profesionales sanitarios a todos los niveles. Vaya, que no se cuenta de una forma útil al hacer reformas, con quien las va a utilizar a diario, para saber antes de patentar, los riesgos o puntos débiles de la nueva propuesta. Si el objetivo del clínico moderno es cambiar el paternalismo por, el de reconocer y respetar la autonomía del paciente, si no hay tiempo ni para mirarle a la cara por qué hay que introducir notas para poder conocer la historia del paciente con 3clicks, pero a cambio de no atender la otra historia clínica, tan relevante en la mayoría de casos, es un tremendo error y un será un gran coste para todos. No escucha activa, no eficiencia, más enfermedad.
Por otro lado y en referencia a la Fisioterapia, entiendo que a riesgo de equivocarme repito, y aplicándolo en el mismo estadio de queja que hemos hecho antes sobre cómo se dirige la sociedad, los fisioterapeutas buscamos participar en la construcción del diagnóstico clínico desde la primera entrevista para complementar el diagnóstico médico, y juntos sacar la mejor solución personalizada. No sé qué opciones reales hay en su centro pero los fisios somos en general muy agradecidos si se cuenta con nosotros des del principio. Así puede haber más tiempo entre paciente y paciente para hacer un kit-kat y no tener quejas de un compañero que puede sentirse subordinado más que compañero.
Gracias por su participación y siéntase libre para contestar, o espere a la 2ª parte, el miércoles que viene, que puede en mayor medida, dar ideas sobre el segundo comentario de mi contestación.
Muchas gracias de nuevo por su interés y colaboración.
Saludos
Disculpa mi tono. Me recomendaron que mirara dos enlaces, este y otro de un concurso sobre prescripciones mal hechas. Pensé que era de la misma persona. Mi indignación venía porque pretendían enviar prescripciones mías a ese concurso http://estonotienebuenapinta.blogspot.com.es/2012/11/concurso-de-prescripciones.html
Me parece que si el fisioterapeuta va a ver 10 ó 20 veces al mismo paciente y va a tener más tiempo, y la posibilidad de reevaluar al paciente varias veces, no debería quejarse de si el médico que se lo envía le escribe una nota en plan tarzán, si tiene mala letra o si no escribe todo correctamente. Al fin y al cabo el fisioterapeuta puede razonar por sí mismo, completar toda la información que no le da el médico y actuar como sabe. Pensaba que era el mismo autor el de las dos noticias porque me las dieron juntas. En la del concurso no pude comentar. Me parece fatal que se burlen así del trabajo de los demás sin ponerse en el lugar y circunstancias. Todos hacemos lo mejor posible, tratamos de razonar lo mejor posible para el paciente. Y cada uno lo hace en su puesto, en su tiempo y situación laboral. 20 minutos por paciente… ya querría yo.
Hola otra vez! Me permito contestar a Fernando: completamente de acuerdo con lo que dices de la intuición! Precisamente la intuición forma parte del razonamiento abductivo, es ese primer destello del intelecto que por supuesto, luego ha de transformarse en una hipótesis que deberá ser validada mediante el método hipotético-deductivo. La abducción forma parte del razonamiento en clínica, he hecho, bajo mi humilde punto de vista, suele ser una de las formas habituales de proceder: Cuando no podemos jugar al ajedrez, reconociendo patrones, no nos queda más remedio que pasar el Go 😉
Elefante: no estoy tan seguro de que en el brick-wall estén separados el inductivo y el deductivo. Podría serlo, quizá, en el sentido de que la abducción es un tipo de inducción. Y vuelvo un poco a la abducción: la elección de un “feature” en la matriz teórica suele ser abductiva en muchos casos y con ella, cierto es, tenemos que construir una hipótesis a corroborar con la matriz clínica, pero que podemos validar intelectualmente (entiéndase, en tanto que “más probable”, heurística, nunca como “certera” en un sentido lógico, so pena de caer en una falacia de afirmación del consecuente) de manera previa utilizando operadores cognitivos como la NAvaja de Ockham, por ejemplo (y mientras seguimos aquí estamos en una abducción pura). La “validación” real, es la clínica, y aquí sí ya dentro del proceso de un razonamiento hipotético-deductivo.
Si el brick-wall es un paradigma del llamado razonamiento-clínico (que por cierto, no es el único tipo de razonamiento-en-clínica), bajo mi punto de vista, si se basa en un tipo de razonamiento justo hasta el momento de antes de la validación, es en el abductivo.
Se me ocurre que quizá voy a hacer una entrada sobre este tema para no saturar aquí el espacio del blog de la FUB con mis poco escuetas disquisiciones 🙂
Un abrazo a todos
Hola de nuevo:
He estado leyendo algo de lo que Mark Jones llama Razonamiento Narrativo. El Narrativo se distingue del hipotétivo deductivo en que la hipótesis no se valida por test sino por consenso entre el paciente y el terapeuta. Entiendo que el Narrativo resta credibilidad al inductivo (empírico-analítico) por la limitación de la “verdad” en el conocimiento, pero por mucho que respete la historia del paciente, utiliza un paradigma intepretativo: “la construcción de significado”. Lo cual lo hace inviable de forma aislada. Todos por separado tienen carencias, por tanto se requiere un mix de todos ellos, como concluye Jones, y como se vio en los estudios observacionales.
Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. PHYS THER. 2004; 84:312-330.
http://ptjournal.apta.org/content/84/4/312.full.pdf+html
Yo más bien diría que son aspectos dentro del razonamiento clínico, donde puede haber predominio de uno de ellos, pero requiere la presencia de todos. Utilizar solo un aspecto en concreto es un error o insuficiente clínicamente. Todos utilizamos todos (o deberíamos): la historia clínica (hipotético-deductivo), los estudios radiológicos (inductivo/empírico-analítico) por supuesto la intuición es importante (abductivo), pero también hay que utilizar las reglas de predicción clínica (razonamiento predictivo) y por supuesto todo centrándolo y considerando el relato del paciente (narrativo) ¿qué aspecto es prescindible?
Soy consciente que se describen distintos razonamientos
http://www.sportsphysionorthsydney.com.au/RazonamientoClinico.pdf
y pienso que en el brick-wall se tiene en cuenta todos los aspectos del razonamiento o distintos razonamientos, como queráis verlo, y creo que no debe ser de otra forma.
Interesante debate siempre lo es con vosotros.
Hola Ruben:
Una excelente aportación la tuya con magníficas referencias que amplian la dimensión de esta entrada y que dislumbran algo de lo que saldrá el próximo miércoles.
Creo que haces unas reflexiones muy interesantes en cuanto a la confrontación entre el razonamiento inductivo y el narrativo, respecto a poder contestar la pregunta de: ¿Si el centro del proceso de atención en Fisoterapia es el paciente porqué el razonamiento clínico que se escoja siempre se centra en el fisioterapeuta?¿No es en si una incongruencia? .
Respecto a las palabras de Jones, sin duda són muy representativas de lo que se expone en estas dos entradas sobre razonamiento clínico, pero no tengo tan claro que siempre deba realizarse un modelo mixto, o que todos los diferentes tipos de razonamiento deban coexistir en todos los casos clínicos. Creo más, que los diferentes componentes del estado de salud alterado de una persona, enfatizan la necesidad de un razonamiento clínico dominante por encima de los demás y ese es en parte, el reto de la Fisioterapia. Habrá que debatirlo y llegar a conclusiones que nos empujen en el crecimiento profesional y el rigor en todo lo que hacemos y proponemos, para que el razonamiento clínico forme parte del PAF de una forma sistemática y consciente.
Gracias de nuevo por tus valuosas aportaciones
Saludos Cordiales
Moltes felicitats Rafa per aquesta entrada de Blog, ja n’hem parlat, però volia deixar constància de la meva felicitació per aquest tipus de textos que abordin no només el què fer amb el pacient, sino també el com aproximar-s’hi. Gràcies!
Hola Tània:
Moltes gràcies i benvinguda a aquest espai de divulgació. És molt gratificant que en un bloc de Fisioteràpia hi entrin no només a llegir sinò a opinar, altres professionals relacionat amb les ciències de la salut com tu, que puguin donar una opinió externa i complementària a allò que els fisios potser podem veure d’una manera més interna. El raonament clínic forma part del procés d’atenció a la persona amb una alteració real o percebuda del seu estat de salut. Fer-ho en equip en un treball interdisciplinar és un repte però també una il.lusió que certifica una voluntad de creixement en comú.
Salutacions i gràcies
Ahora que he tenido un tiempito, acabo de leer las aportaciones de los compañeros al debate. Un lujo chicos.
Quisiera añadir sólo unas palabras al tema de la abducción, porque posiblemente no me expliqué bien. Cuando hablo de pensamiento abductivo, no me refiero a elevar las “conjeturas” o “las intuiciones” a una suerte de patrón-oro del pensamiento en fisioterapia o si se quiere, al producto final de ese razonamiento en clínica. Por favor, nada más lejos de mi intención.
Antes al contrario, la abducción es tanto el último, sino el primer eslabón en la cadena de razonamiento y creo que si bien ése debe ser su papel, lo saco a colación porque no por ello debemos minusvalorarlo.
Pongamos un ejemplo. Hablamos del razonamiento hipotético-deductivo, que tan bien nos lo ilustró Rafel en la entrada y todos estamos de acuerdo en que es una metodología deseable en nuestra práctica clínica. Ahora bien, con el paciente delante, ¿cómo llegamos a establecer una hipótesis clínica?
Nuestra profesión -estoy hablando naturalmente a nivel clínico- no es un trabajo intelectual que se desarrolla en un laboratorio o en un centro de cálculo o en un despacho, en donde podemos discurrir con calma y sin la presión del paciente que nos demanda su atención en cada momento. En clínica, (y ahora sí hablo de razonamiento clínico) sabemos que tenemos que estar constantemente pensando y evaluando/revaluando y tomando decisiones “online” al tiempo que el paciente, o el sucesivo comportamiento de sus manifestaciones clínicas (y no nosotros) “va guiando clínicamente” todo proceso (el operador mental brick-wall es un excelente instrumento en este sentido).
Pues bien, yo sostengo que la elaboración de las hipótesis a evaluar mediante el método hipotético-deductivo surgen en clínica muchas veces desde la abducción. Lógicamente, esa abducción primero ha de validarse intelectualmente y sólo después, deberá ser tomada ahora ya como hipótesis clínica lista para ser falsada (mejor que validada, si me permitís el purismo) empíricamente.
En otras palabras: en la fase de falsación es cuando utilizamos el razonamiento hipotético-deductivo; pero muchas veces, la hipótesis que usamos surge en clínica mediante un razonamiento abductivo, que antes deberá de pasar un tamiz de “validación” intelectual (entiéndase validación naturalmente no en un sentido lógico -el razonamiento abductivo siempre nos devolvería desde la lógica la falacia de la afirmación del consecuente-, sino puramente heurístico) con estrategias claras y muy estudiadas como la navaja de Ockham u otras, siempre encaminada a buscar que sea la “más probable” de entre todas las posibles.
Ejemplo práctico: Si no realizo delante de mi paciente una conjetura razonable, voy a falsar en él una hipótesis clínica no razonable. Si abduzco un unicornio en el caso del paciente, parto de la base de falsar unicornios en él (eso en el mejor de los casos; en el peor, intentaré buscarlos). A lo mejor una eleboración más depurada de las conjeturas, con una validación intelectual previa a nivel heurístico, me llevará primero a intentar falsar en el paciente los caballos, después las cebras y finalmente los unicornios. Esto lo sabemos todos, ni qué decir tiene que muchos casos clínicos se nos van de las manos precisamente por no cuidar la validación intelectual de las conjeturas con las que construyo mis hipótesis clínicas.
Éste y no otro es el sentido que le he querido dar a la abducción: siempre como un medio, nunca como un fin. Un medio que además suele ser la fuente de muchas hipótesis que se manejan en clínica y que, precisamente por no saber conceptualizarla nos lleva a la elaboración de hipótesis erróneas. El valor pues de la abducción no es otro que éste: una buena conjetura, en el sentido de que sea heurísticamente razonable, nos llevará a elaborar buenas (y razonables) hipótesis.
Ahora bien, un medio sí e insisto, no un fin.
Naturalmente y como no podía ser de otra manera, ahí coincido con Rafel, el desarrollo y futuro de la profesión no se puede permitir el lujo de quedarse simplemente en la pura intuición/abducción/conjetura preanalítica del clínico.
Un abrazo compañeros. Insisto, un lujazo leeros a todos.
Fui alumno tuyo en el curso 2003-2004. Mi pareja actual y yo tenemos un hijo que nació con 6 meses y se vio afectada la zona motriz de su cerebro, como consecuencia tiene mucha espasticidad y distonia de las articulaciones; le cuesta mucho trabajo mantenerse de pie (usa bipedestador), andar (usa andador y ferulas no muy rigidas, pero no son articuladas). le cuesta escribir y los ejercicios de precision, aunque cognitivamente esta muy espabilado y tiene mucha capacidad de entendimiento en todo lo que se le explica. Me gustaria que me orientases en ejercicios que le podrian venir bien, para que progresara mas en cuanto a poder mantenerse de pie y poder andar.
un cordial saludo. Jacinto.
Hola Jacinto:
Gracias por la confianza y por buscar ayuda ante una situación compleja como padre. Por lo que comentas, tu niño nació prematuro y tuvo secuelas neurológicas que parecen afectar sus capacidades motoras más que sus capacidades intelectuales. Debido a la complejidad del caso, la necesidad de una valoración diagnóstica precisa y con el fin de facilitarte la mayor y mejor de las ayudas te facilito mi dirección de correo rdonat@fub.edu Si contactas, buscaremos el mejor asesoramiento profesional por cercanía y conocimientos.
Saludos cordiales
Rafel