La simulación aplicada a diferentes niveles formativos en Ciencias de la Salud

La eficacia de la simulación como metodología docente está suficientemente demostrada.   Por tanto ya no estamos en situación de plantear si enseñamos o no con simulación. Estamos en el punto de buscar la máxima eficiencia en cada una de sus aplicaciones.

A medida que se ha ido extendiendo la simulación en Ciencias de la Salud (CCSS) y hemos ido adquiriendo experiencia en su uso, somos más  conscientes  de que su aplicación tiene tantos aspectos como lo tiene la vida humana y su aprendizaje. Hay distintas definiciones de la simulación que varían en matices pero, en esencia, es una técnica docente que sustituye y amplifica las experiencias de la vida real, utilizando experiencias guiadas, para evocar o reproducir aspectos sustanciales del mundo real de forma plenamente interactiva. Las profesiones de CCSS son ricas en experiencias, variadas y variables, y eso exige que la aplicación de la simulación sea de gran diversidad.

Esta visión amplia y compleja de la metodología de simulación en CCSS todavía se encuentra fraccionada en la literatura y queda camino que recorrer hacia una doctrina metodológica de la simulación. Hay pocos expertos en simulación que abarquen todos los niveles y en mi experiencia transfieren a un nivel lo que solo es aplicable a otro.

El abanico de competencias que contiene la formación de profesionales de CCSS precisa capacidades docentes distintas para los diferentes niveles. Para formar instructores de simulación toda esta complejidad debe esquematizarse con el fin de permitir su comprensión y ejercicio, pero no debe asumirse que se puede ser instructor de cualquier población u objetivos sin adquirir experiencia guiada en los distintos niveles. Para enseñar en CCSS no basta poseer metodología docente sino que se deben tener conocimientos de la materia para poder transmitirlos.

Para evidenciar lo anterior quisiera remarcar las diferencias entre los dos niveles extremos del continuum que es la formación en CCSS: el estudiante de grado y el profesional en ejercicio.  Entre estos dos niveles hay una gran variedad de objetivos, poblaciones y métodos aplicables, pero la gran diferencia reside en aplicar simulación en un programa establecido por un plan de estudios frente a aplicarlo en una formación “selectiva” en la que el profesional decide qué formación desea o necesita y por tanto el diseño de la simulación es más personalizado.

Ejemplos de un programa establecido son los estudios de grados en CCSS o los programas de formación especializada, sea MIR, LLIR, FIR etc. En cambio una formación “selectiva”  es la formación de postgrado y la formación continuada. No me referiré a la utilización de la simulación para la evaluación sumativa,  como son las ECOES de los estudiantes de grado o en muy raras ocasiones para valorar competencias profesionales en la convalidación de  títulos. Solo me referiré a las diferencias de la simulación formativa.

Objetivos

En el grado o en la formación especializada, MIR por ej.,  los  objetivos los marca el plan de estudios y cada uno de los contenidos específicos de las materias que lo confroman; los tiempos y momentos del aprendizaje suelen estar fijados y  tienen un gran componente de habilidades técnicas. La simulación es complementaria a otros tipos de docencia, mejora la “vida“de las clases teóricas y de los textos al hacer visible la aplicación de los conocimientos. La mayoría de las simulaciones en el grado se han situado en las zonas más simples y técnicas de la simulación pero mi experiencia como profesora de grado me permite afirmar que esto no debe ni tiene porque ser así. Las competencias transversales como la comunicación, la seguridad del paciente y el concepto de que no trabajaremos solos  deben estar incluidos en cada una de las simulaciones porque no enseñamos “técnicas”, enseñamos “procedimientos clínicos” que por supuesto tendrán un componente técnico. El objetivo de un estudiante no es simplemente efectuar un sondaje, una punción o un tacto rectal, es hacerlo con seguridad para los pacientes, comunicándose y apoyándose en el equipo. Estos factores tendrán diferente peso en las distintas simulaciones pero no pueden faltar aunque es frecuente que no se incluyan en la simulación aplicada al grado.  Los MIR en sus primeros años están más próximos a los objetivos de los estudiantes y a medida que transcurre la formación se van acercando a los objetivos del profesional.

En la formación de postgrado y continuada los objetivos corresponden a necesidades detectadas y  por tanto en cada grupo o en cada situación pueden ser muy variables.  Complementan la práctica profesional en los pacientes y  tiene un gran componente de habilidades no técnicas o comportamentales

Participantes

El background del participante es fundamental para el diseño de la simulación y es esencial conocerlo. En el grado es importante conocer las competencias o habilidades que se les ha proporcionado en asignaturas previas y  el conocimiento teórico que tienen sobre lo que se va a enseñar con simulación. Esta tiene que tener coherencia y complementariedad en las otras metodologías de la asignatura. Precisan un potente Prebriefing o Briefing mediato. La motivación de los estudiantes de grado es “académico”, es decir la influencia en las notas de lo que hacen, y esta es una gran diferencia en el planteamiento docente en este nivel.

El background del profesional es complejo y hay que indagarlo con suficiente profundidad y antelación antes de diseñar la simulación. Eso no significa que no haya áreas de enseñanza bien definidas, pero incluso en ellas  los participantes que vengan a la simulación no tienen las mismas necesidades, parten de diferentes niveles de experiencia clínica y de competencias técnicas,  etc…  Pueden seguir la formación de forma voluntaria con autopercepción de la necesidad formativa o bien porqué ha sido “dictada“ por su institución. En fin, hay ahí un universo de matices diferenciales de los participantes que precisa una formación del instructor de simulación altamente compleja.

Simulador utilizado

Para los niveles de grado se utilizan mayoritariamente simuladores de baja complejidad tecnológica, fantomas de partes del cuerpo, en muchos lugares  de diseño “casero”  y pacientes estandarizados. Los propios alumnos pueden servir de modelo a otros y se fomenta que el simulador conlleve la posibilidad de aprendizaje colaborativo entre alumnos. Un simulador que cada vez se utiliza más es un fantoma que permita la técnica sobre un actor, que puede ser sustituido por los alumnos entre sí, y se le puede añadir al modelo cambios en las constantes vitales mediante aplicaciones para tabletas  o móviles cada vez más accesibles en internet. Estos modelos tienen una gran potencia para incorporar competencias transversales de seguridad y comunicación en el aprendizaje de las técnicas.

Los simuladores de alta complejidad tecnológica se aplican más en el nivel profesional o en las últimas etapas de formación especializada, y son especialmente útiles en las simulaciones de urgencias, emergencias, obstetricia y quirófano, que combinan competencias técnicas con no técnicas. Si se utilizan actores, no suelen ser pacientes estandarizados  sino entrenados específicamente para representar el objetivo que se ha determinado. Las competencias transversales como trabajo en equipo y solución de crisis médicas suelen precisar esta tecnología, pero su protagonismo en el aprendizaje por simulación se limita a lo que es, una herramienta, no una finalidad. En este nivel de utilización de la simulación es esencial que el participante comprenda y acepte las limitaciones del simulador porque ya lo compara con situaciones reales que ha vivido.

Diseño de la simulación.

Cualquier simulación tiene en su diseño la fase inicial “briefing”, el escenario en sí y la parte final y fundamental que es la “autorreflexión” del participante sobre su propia actuación en la  experiencia simulada y su plan futuro respecto a lo aprendido. Sin embargo, las diferencias en estas fases entre los distintos niveles son importantes.

Ya he mencionado la importancia del Prebriefing en estudiantes de grado con material muy bien diseñado y conocido con antelación de semanas o días. Deben proporcionarse  “guías y protocolos de acción” para que apliquen los conocimientos adquiridos en las aulas. La carga de trabajo que supone para el alumno la revisión de este material debe ser apropiada para su currículo, normalmente ya va muy sobrecargado de trabajo de distintas asignaturas.  Los videos son muy bien aceptados por los alumnos. Dada la motivación “académica“del alumno, la revisión de este material puede ser evaluado como trabajo autónomo. Si se van a hacer ECOES de la asignatura, estas deben ser diseñadas conjuntamente con la simulación que se les va a aplicar. Se recomienda que haya un pretest respecto a este contenido antes de la simulación que cuente en la evaluación de la asignatura para garantizar que el grupo viene con el conocimiento necesario.

El briefing inmediato a la simulación en el grado debe ser muy visual y dirigido al contenido de la simulación, en forma de video, de la demostración del instructor haciendo el procedimiento … etc.. Es un nivel donde los talleres de habilidades son muy frecuentes. Bien diseñados, los talleres tienen una  gran potencia formativa porque integran  memoria visual, manual y sensorial dentro de flujos de trabajo. Es fundamental el aprendizaje colaborativo ya que son grupos numerosos y las TICs aumentan el rendimiento y permiten solventar muchas de las limitaciones que presentan los grupos grandes. Debe fomentarse la práctica repetitiva y  eso es difícil porque en el grado son muchos alumnos; en MIR es más fácil. Los videoclips de los procedimientos o técnicas hechos por el profesorado facilitan  la repetición autónoma.

A nivel profesional  el escenario suele ser una situación clínica con toda su complejidad emocional, familiar, de comunicación, liderazgo y organización equipo, en proporciones variables según los objetivos. Es esencial un adecuado Briefing  inmediato porque son profesionales que se van a exponer al error y los principios de la simulación, como la confidencialidad o el  contrato de ficción, deben establecerse con un cuidado y dedicación exquisitos. El contrato de ficción requiere esfuerzo por parte del participante porque ya suelen conocer la realidad y deben aceptar que la simulación la sustituye. Es esencial que las limitaciones tecnológicas o del escenario se comprendan y acepten, se conozcan las prestaciones y limitaciones tecnológicas del simulador y que tengan claro cómo es la situación en la que van a actuar. Un briefing deficiente en la simulación de profesionales se paga muy caro en la eficacia de la misma.

Autorreflexión: Feedback y debriefing

La retroalimentación en la simulación a nivel de grado suele ser simple, por ejemplo  un feedback conversado al final, con reflexión de cómo hacerlo la próxima vez, de forma  individual o grupal (Feedwithin, Feedforward) o un Plus- delta que salga de la discusión del grupo utilizando instrumentos como la lista de comprobación que contenga los aspectos que el objetivo de la simulación buscaba.

A nivel profesional, el debriefing es un ejercicio de gran importancia, muy profundo, guiado por objetivos del instructor pero que seguirá el ritmo de los participantes y establecerá un ambiente de confianza mutua y de objetivos comunes. Hay muchos modelos  de debriefing, pero todos precisan que se liberen inicialmente las emociones generadas en el escenario que en el profesional pueden ser muy intensas y de todo tipo y pueden bloquear la reflexión. El facilitador en este nivel precisa un entrenamiento profundo en el debriefing y en dinámicas grupales.

Instructor/facilitador

Este es un punto diferencial muy importante. A nivel de grado o de las primeras etapas de la formación especializada, el instructor debe ser el profesor de la asignatura o de la materia en la que están incluidos los objetivos de la simulación y este profesor debe tener  formación en simulación. Por ello es necesario que los profesores de grado y tutores de residentes tengan al menos formación básica en simulación, como minino en el nivel de aplicarla y dar feedback. Para el diseño pueden y suelen contar con un experto en simulación. El instructor de simulación en estas etapas tendrá grupos numerosos y con toda probabilidad  tendrá que repetir varias veces a lo largo de un curso la simulación. Por ello, es necesario que tenga apoyo logístico que le permita montar y desmontar la simulación con el mismo esfuerzo con que desarrolla otras metodologías docentes.

En los niveles de formación de postgrado o continuada, el instructor pasa a ser facilitador del proceso personal del propio participante y debe tener una consistente formación en briefing y debriefing y experiencia en simulación profesional. El facilitador de este nivel de enseñanza, incluso el mejor formado metodológicamente,  precisa prepararse en profundidad sobre las necesidades específicas del grupo.

En mis comentarios he utilizado los dos extremos de la formación en CCSS, grado y nivel profesional, para poder  evidenciar la complejidad  que supone la metodología de simulación en su variable aplicación. Así expuesto, a nadie se le escapa que detrás de lo más vistoso, es decir el transcurso de un escenario de simulación, hay un denso proceso de conocimiento del entorno y del contexto de los participantes, capacitación, preparación y  reflexión de los instructores. Estos son los ingredientes de una simulación eficiente además de eficaz.

Carmen Gomar Sancho, directora de la Cátedra de Simulación y Seguridad del Paciente de la del campus Manresa de la UVic-UCC

Referencias

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