Dins l’ampli calaix de sastre de les lumbàlgies cròniques inespecífiques, les persones diagnosticades d’inestabilitat lumbar es mostren com un subgrup diferenciat.
La importància d’aquesta subclassificació rau en que s’ha evidenciat una resposta més favorable a certs tractaments per part d’aquest subgrup. Concretament els programes d’estabilització lumbar, o altrament anomenats programes de control motor dirigit a la columna lumbar, han mostrat major efectivitat en el subgrup de persones diagnosticades amb inestabilitat lumbar respecte a altres subgrups o al macro col·lectiu de persones afectades de lumbàlgia crònica inespecífica (1,2).
Tot i l’evidència descrita anteriorment, hi ha cert grau d’imprecisió que cal tenir en compte i que crec que val la pena que esmentem a continuació. En primer lloc, cal destacar que les inestabilitats lumbars poden ser enteses només com a inestabilitats estructurals o com a inestabilitats funcionals. Les primeres fan referència a les inestabilitats objectivables mitjançant diagnòstic per la imatge (raig X) tot detectant-se una hipermobilitat durant una flexió -extensió màxima (test de flexo-extensió) (3). Les segones són enteses a un nivell més funcional i aquestes poden ser presentades sense cap troballa radiogràfica i definides com a una disminució significant en la capacitat del sistema d’estabilització espinal per mantenir la zona neutra intervertebral en els límits fisiològics sense disfuncions neurològiques, sense deformitats estructurals majors ni dolor incapacitant (4). En segon lloc, per més que hi hagi un gran número de tests i signes clínics destinats a determinar aquesta subclassificació (inestabilitats lumbars), la seva validesa es manté controvertida a causa de l’absència d’un criteri estandarditzat (5). Si bé en moltes ocasions l’ús del test de flexo-extensió sota control radiogràfic ha estat utilitzat com a gold standard per a comprovar la fiabilitat de molts tests i signes clínics, esdevé una metodologia amb cert biaix ja que no representa a les inestabilitats fundacionals. A més a més, cal destacar que, els estudis que obviant aquest biaix han avaluat el grau de fiabilitat de diferents tests ortopèdics a partir del test de flexió-extensió sota control radiogràfic com a gold standard, no han obtingut pels diferents tests ortopèdics estudiats una fiabilitat alta en la gran majoria d’ells (6). Veure també aquest post del blog.
A causa d’aquesta falta de consens a nivell d’evidència de quins tests o signes clínics ens poden portar al diagnòstic d’inestabilitat funcional us volia presentar en aquest bloc d’UManresa el resultat d’un article que vaig llegir ja fa uns mesos del doctor Chad Cook (7). Tot i no ser d’ultimíssima actualitat (l’article data del 2006) sí que crec que la seva aportació és, a dia d’avui, encara molt rellevant. En aquest article, a partir d’un estudi Delphi fet a fisioterapeutes experts en el camp de les inestabilitats funcionals lumbars, es va establir un consens respecte els signes i símptomes subjectius i objectius relacionats amb la inestabilitat funcional de la columna lumbar. El coneixement d’aquest acord entre experts pot ajudar-nos segur en el diagnòstic d’aquells pacients amb inestabilitat funcional buscant sempre un diagnòstic en fisioteràpia el més acurat possible aconseguint una major efectivitat en el tractament proposat.
Júlia Jubany, professora del Grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC
BIBLIOGRAFIA
- Javadian Y, Behtash H, Akbari M, Taghipour-Darzi M, Zekavat H. The effects of stabilizing exercises on pain and disability of patients with lumbar segmental instability. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(3):149–55.
- Hicks GE, Fritz JM, Delitto A MS. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(9):1753–62.
- Knutsson F. The instability associated with disk degeneration in the lumbar spine. Acta Rediol. 1944;25:593–609.
- Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5(4):390–7.
- Demoulin C, Distrée V, Tomasella M, Crielaard J, Vanderthommen M. Lumbar functional instability : a critical appraisal of the literature. Ann Réadaptation Médecine Phys. 2007;50(8):677–84.
- Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sport Phys Ther. 2011;41(3):130–40.
- Cook C, Brismée JM, Sizer PSJ. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi study. Man Ther. 2006;11(1):11–21.