Una gran part de la població presenta petites diferències de longitud entre ambdues extremitats inferiors. Segons Knutson G. fins a un 90% de la població en presenta alguna diferència anatòmica, sent la mitja d’uns 5,2mm (1). Aquesta discrepància, anomenada dissimetria, pot causar desequilibris i disfuncions biomecànics que poden afectar a diverses estructures de l’aparell múscul-esquelètic. Diferències fins a 5mm són habituals, generalment ben tolerades i amb molta probabilitat mai manifestaran cap tipus de simptomatologia. Amb discrepàncies properes als 10mm, i en funció de l’activitat desenvolupada, els símptomes poden aparèixer, i per sobre de 15mm, la dissimetria generarà amb facilitat disfuncions biomecàniques significatives. Tot i així encara existeix controvèrsia pel que fa a la magnitud necessària per causar problemes múscul-esquelètics (2).
Dismetria o disimetria?
Tradicionalment, l’àmbit de la medicina i específicament el de la podologia ha acceptat i utilitzat incorrectament el terme de dismetria per referir-se a la discrepància de longitud dels membres inferiors. Si s’analitza etimològicament la paraula, dismetria (alteració de la mesura) prové del grec dys, indicació d’alteració o dificultat, i metron, indicació de mesura. Per tant, segons el diccionari mèdic aquest terme, emprat correctament en oftalmologia i neurologia, s’aplica a la dificultat per apreciar correctament les distàncies durant els moviments musculars, fet que pot ser símptoma de lesió cerebel·losa.
En canvi, el terme dissimetria (alteració de la simetria) és el que s’ajusta al concepte que es vol definir en aquest cas, ja que expressa que l’alteració (dis-) es troba en la simetria d’ambdues extremitats. D’aquesta manera, asimetria, seria un perfecte sinònim, ja que manifesta l’absència (a-) de simetria, que és el que es vol expressar en aquests casos.
Anatòmiques o funcionals?
Quan hi ha una discrepància de longitud de les extremitats inferiors el més habitual és pensar que la causa més probable sigui una diferència o asimetria anatòmica o real d’alguna /es de les estructures que en formen part, sigui el fèmur o la tíbia. I així és en moltes ocasions, però no sempre. Per evitar caure en aquesta simplificació que podria induir-nos a una errada diagnòstica i d’estratègia terapèutica, s’ha de valorar la posició de les articulacions que en formen part del membre. En ocasions, aquesta posició varia per contractures musculars, extensibilitat limitada, alteracions degeneratives…, que si són unilaterals o asimètriques poden produir una discrepància funcional de longitud. Fins i tot la disfunció d’un peu que provoqués una asimetria posicional, podria provocar-la.
Les causes més habituals de les dissimetries reals són congènites, traumàtiques, alteracions del cartílag de creixement, tumoracions, infeccions òssies…
Són sempre simptomàtiques?
Com s’ha dit a la introducció, és a partir dels 10mm de diferència quan les sobrecàrregues, molèsties i d’altres alteracions poden produir-se. El fet de que aquestes últimes siguin o no simptomàtiques depèn de les adaptacions i compensacions que hagi estat capaç de fer el cos i de la naturalesa dels teixits de cada l’individu. Però sobretot, un factor clau serà el tipus i la intensitat d’activitat física que es desenvolupi. La mateixa diferència no tindrà la mateixa repercussió en una persona amb activitat baixa o moderada que en una altra esportista amateur o professional. Les asimetries de forces, sigui de compressió o distensió, derivades de les compensacions, seran molt més agressives i d’una magnitud superior durant la pràctica esportiva.
Aquest fet no porta a desaconsellar l’activitat física, sinó que fa imprescindible un bon examen físic i una valoració biomecànica per determinar l’etiologia i poder compensar la disfunció.
Com pot compensar el cos aquesta diferència?
El sistema múscul-esquelètic intentarà sempre buscar les compensacions necessàries per tal d’optimitzar la despesa energètica durant les seves funcions estàtiques i dinàmiques (la marxa i la carrera). Un dels objectius principals per aconseguir aquesta optimització serà el de mantenir el raquis el més alineat possible de manera que el centre de gravetat no quedi desplaçat fora d’aquest. D’aquesta forma, el seu desplaçament serà més suau i les càrregues quedaran millor repartides.
Per aconseguir-ho, el cos farà servir diverses estratègies en forma de recol·locacions a diferents nivells per escurçar l’extremitat més llarga o allargar la més curta. Algunes d’aquestes estratègies poden ser:
- Torsió pèlvica. La pelvis està formada per dos ilíacs (dret i esquerre), que poden rotar lleugerament un respecte l’altre (torsionar) a través de les articulacions sacro-ilíaques i la sínfisis púbica per aconseguir un allargament o escurçament funcional de les extremitats (3). De manera que un ilíac que es posterioritza (rota posteriorment) escurça funcionalment la cama respecte l’altre (figura 1). Això és degut a la posició relativa dels centres de rotació articular sacroilíac i coxofemoral, i la seva aproximació o allunyament vertical en funció de la posició ilíaca (figura 2).
- Alineació fèmoro-tibial. El genoll pot adaptar-se realitzant posicionaments unilaterals tant al pla frontal com al sagital. Un flexió o extensió de genoll (pla sagital) i una alineació en genu valg o var (pla frontal) de manera unilateral poden escurçar l’extremitat llarga.
- Posició i mobilitat del peu. L’ aplanament de la volta plantar del peu pot escurçar la longitud funcional d’aquest. De manera que és freqüent que aquesta compensació tant estàtica com dinàmica afecti al peu de l’extremitat més llarga.
Aquestes compensacions són molt habituals en dissimetries reals, però és important descartar que no siguin precisament aquests posicionaments unilaterals els que estiguin provocant la dissimetria, que en aquest cas seria funcional. Igualment, escoliosis idiopàtiques i contractures o asimetries d’extensibilitat muscular poden ser causa de dissimetria funcional (figura 2).
De quina manera es poden detectar?
Examen físic
La primera aproximació de la dissimetria és a través de l’examen físic. Aquestes són algunes de les maniobres i tests d’exploració que es realitzen per avaluar clínicament una possible discrepància d’extremitats inferiors:
Es col·loca al pacient en decúbit supí sobre una llitera i amb les extremitats inferiors en extensió es compara la posició dels mal·lèols tibials confrontant-los. Posteriorment, se li demana al pacient que flexioni els genolls uns 90 graus amb els peus junts i que realitzi una extensió de malucs aixecant la pelvis i recolzant-la novament sobre la llitera tres vegades. Es tornen a confrontar els mal·leols tibials i es compara la seva posició. Aquesta maniobra, anomenada maniobra de Weber-Barstow, té com a finalitat desbloquejar la pelvis i descontracturar la seva musculatura per informar-nos de la possibilitat que la dissimetria sigui real o funcional (4). Posteriorment pot realitzar-se el test de Derbolowsky, demanant al pacient la posició de sedestació, i confrontar novament els mal·lèols tibials. Una modificació de la posició relativa d’aquests podria estar posant de relleu una disfunció sacroilíaca (figura 3).
Es pot quantificar clínicament la diferència determinant amb cinta mètrica la distància entre l’espina ilíaca antero-superior de l’ilíac de cada extremitat amb el mal·lèol tibial o peroneal corresponent (4). Aquesta mesura és una bona aproximació, però no està exempta de limitacions. Igualment, amb la realització del test d’Allis-Galeazzi es pot determinar si la dissimetria real és deguda a una diferència de longitud femoral, tibial o d’ambdues estructures (figura 4).
La realització de tests d’extensibilitat muscular (Thomas, Ober, Thomas modificat…) per la detecció d’alguna alteració unilateral o asimètrica ens ajudaran a determinar la seva relació amb la dissimetria (figura 5).
La determinació de l’horitzontalitat pèlvica amb calibre mil·limètric o inclinòmetre sobre les crestes ilíaques ens dona una informació que ha de ser ben interpretada (4). El desnivell de les crestes ilíaques no indica necessàriament una dissimetria d’extremitats, ja que una torsió pèlvica per sí mateixa podria provocar-lo. Coneixent els graus d’inclinació pèlvica i la distància entre les crestes ilíaques, amb un simple càlcul trigonomètric es pot deduir el desnivell vertical. Tot i així, és imprescindible la determinació posicional de cada ilíac de la pelvis per aproximar-nos a la realitat de la disfunció. Aquestes maniobres tenen una bona fiabilitat inter-observador que no depenen de l’experiència, sempre que s’hagi aplicat un període previ d’entrenament (5).
Comparar la distància vertical mal·leolar o de la tuberositat del navicular amb el terra entre ambdues extremitats, així com determinar l’índex postural del peu (IPP-6) ens orienta sobre la posició en càrrega dels peus. Una asimetria entre aquests pot ser causa de dissimetria funcional o una posició adaptativa a una dissimetria real (4) (figura 6).
La valoració de l’alineació del raquis al pla frontal, així com la realització de tests específics ajuden a detectar curvatures patològiques, la seva reductibilitat (test d’Adams) i el grau de compensació vertical (test de la plomada).
Una dissimetria por ser la causa d’una actitud escoliòtica, així com una escoliosis idiopàtica genera un desequilibri de les cadenes musculars que pot provocar una torsió pèlvica, suficient per induir una dissimetria funcional.
Proves complementàries
La radiografia telemètrica o telemetria d’extremitats inferiors és la prova més habitual per determinar la diferència de longitud i valorar les asimetries i compensacions en els diferents nivells. Té una alta fiabilitat i el seu cost la converteix en primera opció com a prova complementària (figura 7). Amb aquesta, podem determinar amb bona precisió el desnivell de turmells, genolls, malucs i crestes il·líaques, la longitud de tíbies i fèmurs, i una possible torsió pèlvica. Igualment, la determinació dels valors angulars fèmoro-tibials i cèrvico-diafisaris dels fèmurs complementen la valoració.
La RM i el TAC són proves que poden augmentar la fiabilitat (6,7), però el seu cost i temps de realització les descarten com a primera opció. Altres proves com la utilització d’un sistema 3D de raigs X de baixa radiació (3D LDX) presenten mesures fiables comparades amb TAC en 3D (8).
S’ha de compensar?
És imprescindible determinar la naturalesa de la dissimetria, és a dir, si és funcional o és estructural, per abordar-la terapèuticament amb garanties. Quan és funcional, normalment és suficient el restabliment de l’equilibri muscular, articular o posicional del peu, si existís asimetria. Però quan és estructural, no hi ha una clara unanimitat pel que fa a la necessitat de compensar o no entre els professionals sanitaris. Com s’ha dit a la introducció, diferències de fins a 0,5cm no solen generar cap problema. És a partir de valors propers a 1cm quan les compensacions i els desequilibris son prou significatius com per plantejar una actuació terapèutica. Tres qüestions seran claus; Està generant la dissimetria simptomatologia a nivell lumbar o dorsal? Està provocant sobrecàrregues musculars o articulars unilaterals a l’extremitat inferior? Està compensant el raquis amb una actitud escoliòtica en un pacient en edat de creixement? En la resposta positiva d’alguna o algunes d’aquestes preguntes podria recolzar-se la decisió de compensar la dissimetria.
Si la decisió ha estat aplicar una alça, la dissimetria mai es compensarà amb el 100% de la diferència real. Tot i ser una situació de desequilibri pel sistema múscul-esquelètic, aquest ja ha fet una sèrie d’adaptacions que faria contraproduent compensar-la completament. Habitualment s’inicia amb el 50% de la diferència, i de manera molt progressiva pot arribar-se al 75%. Les cadenes musculars han d’adaptar-se a una nova situació, i depenent de les seves característiques, sobretot d’extensibilitat, aquest procés podria desencadenar alguna molèstia temporal. S’ha demostrat que l’aplicació d’una alça en una dissimetria millora l’alineació del raquis (9).
En definitiva, una complerta exploració física per determinar l’origen, anatòmic o funcional, de la discrepància de les extremitats inferiors i en cas necessari, la sol·licitud de proves complementàries fiables, serà fonamental pel seu correcte enfocament terapèutic.
Xavier Ruiz, professor del Grau en Podologia de la Facultat de Ciències de la Salut del campus Manresa de la UVic-UCC i responsable del servei de podologia de la Clínica Universitària
BIBLIOGRAFIA
1. Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropr Osteopat. 2005 Jul 20;13:11
2. Gurney B. Leg length discrepancy. Gait Posture. 2002 Apr;15(2):195-206
3. Cooperstein R, Lew M. The relationship between pelvic torsion and anatomical leg length inequality: a review of the literature. J Chiropr Med. 2009 Sep; 8(3): 107–118
4. Gómez-Aguilar E, Reina M, Lafuente-Sotillos G, Montes-Salas R, Castillo-López JM. Clinical protocol of leg length inequality. Eur J Pod 2017; 3 (1): 18-25
5. Holt KR, Russell DG, Hoffmann NJ, Bruce BI, Bushell PM, Taylor HH. Interexaminer reliability of a leg length analysis procedure among novici and experienced practitioners. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Mar-Apr;32(3):216-22
6. Sabharwal S, Zhao C, McKeon JJ, McClemens E, Edgar M, Behrens F. Computed Radiographic Measurement of Limb-Length Discrepancy. J Bone Joint Surg Am. 2006 Oct;88(10):2243-51
7. Doyle AJ1, Winsor S. Magnetic resonance imaging (MRI) lower limb length measurement. J Med Imaging Radiat Oncol. 2011 Apr;55(2):191-4
8. Gheno R, Nectoux E, Herbaux B, Baldisserotto M, Glock L, Cotten A, Boutry N. Three-dimensional measurements of the lower extremity in children and adolescents using a low-dose biplanar X-ray Device. Eur Radiol. 2012 Apr;22(4):765-71
9. D’Amico M1, Roncoletta P, Di Felice F, Porto D, Bellomo R, Saggini R.Leg length discrepancy in scoliotic patients. Stud Health Technol Inform. 2012;176:146-50