El dolor lumbar, entès com dolor localitzat a la part baixa de la regió lumbar, pot ser d’etiologia diversa, des d’inestabilitats segmentals fins a alteracions psicològiques del propi individu. Juntament amb els dolors d’esquena en general, el dolor lumbar suposa un problema potencial a totes les edats.
Un estudi realitzat per la Universitat Autònoma de Barcelona (2), referent al dolor d’esquena a la població catalana, demostra que:
- Hi ha una alta prevalença de dolor d’esquena (50.9%)
- La mitjana d’edat que pateix aquest tipus d’àlgia és de 47.6 anys
- El dolor d’esquena és predominant en: dones (60.7%), treballadors manuals (54.9%), persones amb menys anys d’escolarització (71.1%)
- Les terapèutiques d’elecció per guarir el dolor d’esquena, presenten els següents percentatges:
- Visita mèdica : 71.9%
- Teràpies no convencionals : 24.7%
- Fisioteràpia 22.7%. Accés directe al fisioterapeuta
- Automedicació: 14.6%
- Respecte al grau de durada de les teràpies i millora de la simptomatologia presenten resultats variables, per tant, no són concloents.
Del 22.7% que va escollir la Fisioteràpia com a teràpia, l’estudi demostra que: les dones van usar el servei més que els homes; la mitjana d’edat va ser entre els 31-50 anys; les tècniques que es van aplicar van ser exercicis físics (47.2% ) i electroteràpia (25%). En tots els casos el grau de millora no va ser concloent.
Com a professionals de la salut, compromesos amb el benestar de la població, hauríem de reflexionar sobre algunes qüestions. Per exemple, perquè la població afectada de dolor d’esquena prefereix usar les teràpies no convencionals?. S’apliquen en els centres de fisioteràpia tècniques suficientment efectives per guarir una malaltia que repercuteix directament en la nostra economia?
En moments de crisis com el que estem patint actualment, no es tractaria d’invertir més diners sinó d’aplicar propostes terapèutiques correctes, adequades i individualitzades. No cal inventar , tant sols fer ús de tècniques i procediments que tenen la seva efectivitat demostrada científicament.
Els pacients amb dolor lumbar pateixen una pèrdua de condicionament de la musculatura del tronc, provocat pel dolor i la inactivitat. Aquesta manca de condició muscular provocarà una disminució de la resistència, que a la vegada serà utilitzada com factor predictiu de dolor lumbar (3).
Una proposta terapèutica d’exercicis que pot ser adient i complementària a d’altres és la que centra l’atenció en l’estabilització del “Nucli Central”, també anomenada estabilització lumbar (1).
S’entén per Nucli Central d’Estabilitat el conjunt de músculs del tronc que envolten la columna i les vísceres abdominals. Així doncs, el Nucli Central d’Estabilitat, també anomenat “caixa abdominal”, es troba emmarcat per la musculatura abdominal per davant, pels paraespinals i glutis pel darrere, pel diafragma en el sostre i la musculatura del sòl pelvià a la base.
En condicions de no dolor, l’estabilitat del nucli és assegurada per la interacció del control neuromuscular, el sistema passiu i el sistema actiu. Els sensors musculars reben informació del sistema nerviós central referent a la interacció cos-entorn, proporcionant retroalimentació constant per una adaptació correcte del moviment. Si el sistema actua de manera correcta hi haurà una repartició de càrregues adequada, amb una mínima compressió, translació i forces de cisalla, a les articulacions de la cadena cinètica. En els casos d’inestabilitat de la columna, com passa amb la presència de dolor, el sistema de control es desgavella. Queda així justificada la intervenció terapèutica per tal d’estabilitzar la “caixa abdominal”.
Els programes terapèutics d’exercicis estabilitzadors de la “caixa abdominal” hauran de tenir en compte tant el sistema sensor com el sistema muscular per assolir la màxima efectivitat.
Com s’activa la musculatura del Nucli Central d’Estabilitat?
Tot i que ja s’ha fet una descripció inicial dels músculs que constitueixen la “caixa abdominal”, és convenient concretar una mica més. De la comparativa d’estudis realitzats (1) es dedueix la necessitat de coordinació entre musculatura profunda i superficial del nucli central per assolir l’equilibri.
Els músculs que composen la capa profunda es caracteritzen per un predomini de fibres lentes i tenir una longitud curta. Aquests músculs responen a canvis de postura i càrregues extrínseques. Els músculs inclosos en aquest grup són:
- transvers abdominal
- multífidus ( en casos de dolor lumbar aquest es troba en atrofia)
- oblic intern
- transversos espinals profunds
- músculs del sòl pelvià.
Els músculs que composen la capa superficial es caracteritzen per un predomini de fibres ràpides, longitud llarga i amb grans braços de palanca. Els músculs inclosos en aquest grup són:
- erector espinal
- oblic abdominal extern
- recte abdominal
- quadrat lumbar (per McGill –citat per Akuthota et al- és un dels principals estabilitzadors de la columna).
El conjunt de músculs de la “caixa abdominal” es troben enllaçats per la fàscia toràcica lumbar, que actua com un cinturó al voltant del tronc i fa de punt de connexió entre extremitats superiors i inferiors. Quan la musculatura del Nucli Central Estabilitzador es contrau, la fàscia esdevé propioceptora, donant informació de la posició del tronc. Els efectes de les contraccions simultànies que es produeixen són:
- L’oblic intern i el transvers abdominal augmenten la pressió del cinturó del tronc.
- El transvers abdominal i els multífidus s’anticipen als moviments de les extremitats inferiors. En el cas de dolor lumbar aquesta acció es veu endarrerida.
- La musculatura del terra pelvià (base del calaix del tronc) s’activa a la vegada que el transvers abdominal.
- El diafragma (sostre del calaix del tronc) augmenta la pressió abdominal afavorint l’estabilitat de la columna.
En els programes d’exercicis de condicionament del Nucli Central Estabilitzador, caldrà tenir en compte el terra i sostre de la “caixa abdominal”, per abastar tots els seus límits.
Amb tot això i tornant al dolor lumbar i les seves conseqüències, Akuthota et al conclouen que:
- L’enfortiment del Nucli Central d’Estabilització, fonamentat en una forta base teòrica, és adequat per la prevenció del dolor lumbar així com per altres desordres musculosquelètic.
- Els programes d’enfortiment del Nucli Central d’Estabilització disminueixen el dolor i augmenten la funcionalitat en pacients que pateixen dolor lumbar, però no millor que d’altres tècniques.
- Falten estudis comparatius que avalin l’eficàcia de l’enfortiment del Nucli Central d’Estabilització respecte a d’altres estratègies de tractament.
Per tant, l’aplicació d’aquest programa d’exercicis sembla adient. Caldrà però aplicar-lo de manera seqüenciada i adaptada a les necessitats de cada pacient amb dolor lumbar.
M’agradaria, amb aquesta intervenció, provocar la reflexió tant dels professionals com d’estudiants de fisioteràpia respecte a les pràctiques que s’apliquen i s’expliquen. Per altra banda, estimular als professionals de la fisioteràpia a estudiar els efectes de les seves intervencions.
Ruth Galtés Fuentes
Professora Esudis de Fisioteràpia EUCS
Referències
(1) Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core stability exercise principles. Current Sports Medicine Reports. 2008;7(1):39-44.
(2) Bassols A, Bosch F, Campillo M, Baños JE. Dolor de espalda en la población catalana. Prevalencia, características y conducta terapéutica. Gac Sanit. 2003;17(2):97-107.
(3) Lécolier D. Évaluation et reforcement musculaire des abdominaux dans le cadre des lombalgies communes ( 1ª -2º partie). Kinésitherapie Scientifique. Janvier-février 2012(528-529):60-62; 58-60.